Приложение 6

к Регламенту

исполнения Департаментом образования

города Москвы государственной функции

по осуществлению контроля

качества образования

Примерная форма

                                    АКТ

                                           от "___" ______________ 20___ г.

    В соответствии с распоряжением Департамента  образования города  Москвы

от "____"___________ 20___ г. N _________ комиссия в составе (проверяющий):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. председателя и членов комиссии, проверяющего)

проводила выездную проверку  качества  образования (должна была  приступить

к проведению проверки) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование проверяемой организации)

___________________________________________________________________________

                            (предмет проверки)

с "___" ____________ 20___ г. по "___" ______________ 20___ г.

    Для проведения проверки членам комиссии  (проверяющему) необходимо было

___________________________________________________________________________

    (указать вид действия: получить доступ в здания и другие служебные

___________________________________________________________________________

    помещения проверяемой организации, получить документы (информацию),

___________________________________________________________________________

          необходимые для проведения проверки, снять с них копию,

                        получить объяснение и т.п.)

    Руководителем  проверяемой  организации  (иным  должностным  лицом  или

ответственным работником) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид противодействия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное

помещение проверяемой организации, не представлены документы и т.п., что

   привело к невозможности проведения проверки в целом или по отдельным

          проверяемым вопросам (указать соответствующие вопросы)

Акт составлен на ____ страницах в 2 экземплярах.

Председатель комиссии (проверяющий): _____________ ________________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

                     Члены комиссии: _____________ ________________________

                                     _____________ ________________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен(а),

экземпляр акта получен.

                          ___________ _____________________________________

                           (подпись)   (Ф.И.О. руководителя/представителя

                                              проверяемой организации)

"___" ___________ 20___ г.