Приложение N 2

к Приказу Гохрана России

от 19 апреля 2000 г. N 108

ГОХРАН России                                      Форма N 004-дсс

                                                   Экз. N ________

                   АКТ ВЫДАЧИ ЦЕННОСТЕЙ N ____

                     от "__" _______ ____ г.

Основание: распоряжение N ______ от "__" ____________ ____ г.,

           Договор N ____________ от "__" ____________ ____ г.

Получатель: ______________________________________________________

                       (наименование организации)

Адрес: ___________________________________________________________

┌───┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────┐

│ N │   НАИМЕНОВАНИЕ    │  Количество  │    Масса     │Примечание│

├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 1 │Золото в слитках   │      xxx     │    xxx,x     │          │

├───┼───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────┤

│   │(................шт., л/м...........................гр.,    │

│   │ч/м..................................................гр.)   │

└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Масса брутто: ________________________________________________ гр.

Ценности взвешены и упакованы в присутствии ______________________

согласно: ________________________________________________________

в ________________________________________________________________

      (количество прописью) деревянных ящиков/мешков и т.п.))

опечатаны: _______________________________________________________

оттисками: _______________________________________________________

Ценности получил представитель

____________________________             /____________/___________

(наименование организации)

При получении предъявлена доверенность N __ от ____________ ___ г.

на имя __________________________________________________________,

имеющего паспорт серии ___________ N _________, выданный _________

Ценности выдали сотрудники               /____________/___________

Гохрана России:                          /____________/___________

Приложения: ______________________________________________________

            ______________________________________________________

            ______________________________________________________

            ______________________________________________________

ВЫДАЧУ УКАЗАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПОДТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела N 127                   /____________/___________

        М.П.

Отпечатано .... экз. 1 -...........; 2 -...........; 3 -.........;

__________________________________________________________________

Исполнитель: ....; Оператор: ....; АРМ-ДМ Время - дата, канал N ..