Приложение 5

к Регламенту

исполнения Департаментом образования

города Москвы государственной функции

по осуществлению надзора и контроля

за исполнением законодательства

Российской Федерации и города Москвы

в области образования

Примерная форма

                                    АКТ

                                           от "___" ______________ 20___ г.

    В  соответствии  с распоряжением Департамента образования города Москвы

от "___" __________ 20__ г. N ___________ комиссия в составе (проверяющий):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. председателя и членов комиссии, проверяющего)

проводила   выездную   проверку   (должна   была  приступить  к  проведению

проверки) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование проверяемой организации)

___________________________________________________________________________

                            (предмет проверки)

с "___" _______________ 20___ г. по "___" ________________ 20___ г.

    Для проведения проверки членам комиссии (проверяющему) необходимо было

___________________________________________________________________________

    (указать вид действия: получить доступ в здания и другие служебные

           помещения проверяемой организации, получить документы

___________________________________________________________________________

  (информацию), необходимые для проведения проверки, снять с них копию,

                        получить объяснение и т.п.)

    Руководителем  проверяемой  организации  (иным  должностным  лицом  или

ответственным работником) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(вид противодействия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное

   помещение проверяемой организации, не представлены документы и т.п.)

что привело к невозможности проведения проверки в целом или по отдельным

         проверяемым вопросам (указать соответствующие вопросы)

    Акт составлен на ________ страницах в 2 экземплярах.

    Председатель комиссии (проверяющий): _______________ __________________

                                            (подпись)          (Ф.И.О.)

                         Члены комиссии: _______________ __________________

                                         _______________ __________________

                                            (подпись)          (Ф.И.О.)

    С актом ознакомлен,

    экземпляр акта получен.

                      _________________ ___________________________________

                            (подпись)   (Ф.И.О. руководителя/представителя

                                             проверяемой организации)

    "____" ______________ 20___ г.