Приложение 2

к Порядку

использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации города Троицка

СОГЛАСОВАНО                                    УТВЕРЖДАЮ

Руководитель комиссии                          Глава города Троицка

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению

пожарной безопасности г. Троицка

______________________________                 ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)                  (подпись, инициалы, фамилия)

"___" __________ 200_ г.                        "___" __________ 200__ г.

                                    АКТ

                    ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО

                        (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ

___________________________________________________________________________

   (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение,

                          эпидемия и т.д.), дата)

___________________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

    Наименование объекта __________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Собственник объекта ___________________________________________________

    Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________

___________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

    Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным   элементам

___________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________

___________________________________________________________________________

    Комиссия в составе:

    Председатель комиссии:

______________________   ______________________   _____________   _________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

    Члены комиссии:

______________________   ______________________   _____________   _________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)

______________________   ______________________   _____________   _________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)

______________________   ______________________   _____________   _________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)