Акт обследования объекта поврежденного разрушенного в результате чрезвычайной ситуации пожар наводнение

Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение, эпидемия) на территории городского округа Троицк Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение 2 к Порядку использования бюджетных ассигнований резервного фонда администрации города Троицка

СОГЛАСОВАНО                                    УТВЕРЖДАЮ

Руководитель комиссии                          Глава города Троицка

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению

пожарной безопасности г. Троицка

______________________________                 ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)                  (подпись, инициалы, фамилия)

"___" __________ 200_ г.                        "___" __________ 200__ г.

                                  АКТ

                  ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО

                      (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ

___________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение,

                        эпидемия и т.д.), дата)

___________________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

  Наименование объекта __________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Собственник объекта ___________________________________________________

  Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________

___________________________________________________________________________

     (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

  Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным   элементам

___________________________________________________________________________

               (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________

___________________________________________________________________________

  Комиссия в составе:

  Председатель комиссии:

______________________   ______________________   _____________   _________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

  Члены комиссии:

______________________   ______________________   _____________   _________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)

______________________   ______________________   _____________   _________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)

______________________   ______________________   _____________   _________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)