Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации в московской области

Приложение N 2 к Порядку использования бюджетных ассигнований резервного фонда правительства Московской области на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО                                   УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа, специально               Глава/Руководитель
уполномоченного решать задачи                 __________________________
гражданской обороны и задачи по               (наименование муниципального
предупреждению и ликвидации                   образования/государственного
чрезвычайных ситуаций в                       органа, государственного
Московской области                            учреждения)

______________________________                ____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)                 (подпись, инициалы, фамилия)
"___" __________ 200_ г.                      "___" __________ 200__ г.

М.П.                                          М.П.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО
(РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ

___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение
эпидемия и т.д.), дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)

Наименование объекта __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта ___________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным   элементам
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
___________________________________________________________________________

Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
______________________   ______________________   ____________   ________
(должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

Члены комиссии:
______________________   ______________________   ____________   ________
(должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)
______________________   ______________________   ____________   ________
(должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)
______________________   ______________________   ____________   ________
(должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)



Источник - Постановление Правительства МО от 17.04.2008 № 285/13 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)