Акт обследования объекта поврежденного разрушенного в результате чрезвычайной ситуации в московской

Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации в Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Порядку использования бюджетных ассигнований резервного фонда правительства Московской области на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО                                   УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа, специально               Глава/Руководитель

уполномоченного решать задачи                 __________________________

гражданской обороны и задачи по               (наименование муниципального

предупреждению и ликвидации                   образования/государственного

чрезвычайных ситуаций в                       органа, государственного

Московской области                            учреждения)

______________________________                ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)                 (подпись, инициалы, фамилия)

"___" __________ 200_ г.                      "___" __________ 200__ г.

М.П.                                          М.П.

                                  АКТ

                  ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО

                      (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ

___________________________________________________________________________

  (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение

                        эпидемия и т.д.), дата)

___________________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

  Наименование объекта __________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Собственник объекта ___________________________________________________

  Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________

___________________________________________________________________________

     (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

  Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным   элементам

___________________________________________________________________________

               (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________

___________________________________________________________________________

  Комиссия в составе:

  Председатель комиссии:

______________________   ______________________   ____________   ________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

Члены комиссии:

______________________   ______________________   ____________   ________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

______________________   ______________________   ____________   ________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

______________________   ______________________   ____________   ________

   (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)