Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 01.08.2008.

АКТ

обследования жилищно-бытовых и материальных условий

семьи несовершеннолетнего

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения,

___________________________________________________________________________

        наименование образовательного учреждения (класс, группа))

                                                 "___" ___________ 200__ г.

    Дата постановки на учет: ______________________________________________

    Домашний адрес: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Состав семьи: (Ф.И.О., дата рождения, место работы) ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Жилищные условия: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Санитарное состояние: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Материальный достаток семьи: __________________________________________

___________________________________________________________________________

    Психологический климат в семье: _______________________________________

___________________________________________________________________________

    Признаки неблагополучия: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Влияние неблагополучия на ребенка: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

    _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Директор школы

    (заведующая ДОУ): _____________________________________

    Социальный педагог

    (инспектор по охране прав детства): ___________________

    Классный руководитель

    (воспитатель): ________________________________________