58908
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
г. ____________ "___"________ ____ г.
Комиссия в составе ____________________________________________________
проверила жилищно-бытовые условия ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О., ИНН работодателя)
в должности ___________________________________, проживающего в доме N ____
квартира N _________________ по улице _____________________________________
на жилой площади _________________________________________________________.
Квартира принадлежит _____________________________________________________.
Адрес (по месту регистрации): ____________________________________________;
адрес (по месту пребывания): _____________________________________________.
Обследованием установлено:
жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоит из ___________________ комнат ______________________________ кв. м,
размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, на _________________
этаже в ___ -этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Благоустройство дома и данной жилплощади (электричество, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон, интернет и т.д.): ______________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади удовлетворительное (неудовлетворительное).
На данной площади проживают:
Фамилия, имя, отчество
|
Место работы, должность, стаж работы
|
Год рождения
|
Родственные отношения
|
С какого времени проживает в данном населенном пункте
|
Когда зарегистрирован по данному адресу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека): _______________________________________________________.
В чем выражается просьба заявителя: _______________________________________________________________________________________.
Заключение комиссии: _________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии:
____________/_______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
____________/_______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
____________/_______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Акт обследования рассмотрен на заседании _____________________ "___"___________ ____ г.
На основании обследования и предложений комиссии принято нижеследующее решение: _________________________________________.
Протокол N ____ от "___"__________ ____ г.
Председатель комиссии:
______________/_____________________/
(подпись) (Ф.И.О.)