akt-obsledovaniya-zhilishchno-bytovykh-usloviy
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.12.2008.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
г. ____________ "___"________ ____ г.
Комиссия в составе: __________________________________________
проверила жилищно-бытовые условия ________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
работающего в ____________________________________________________
в должности __________________________, проживающего в доме N ____
квартира N _________________ по улице ____________________________
на жилой площади ________________________________________________.
Дом принадлежит _________________________________________________.
Обследованием установлено:
жилая площадь, на которой проживает _____________________________,
состоит из ___________________ комнат _____________________ кв. м,
размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м на _________
этаже в ___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные, количество окон и прочее) _____________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Благоустройство дома и данной жилплощади (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и
т.д.): ___________________________________________________________
_________________________________________________________________.
На данной площади проживают:
Фамилия,
имя,
отчество
|
Место
работы,
должность,
стаж
работы
|
Год
рожде-
ния
|
Родственное
отношение
|
С какого
времени
проживает в
данном на -
селенном
пункте
|
Когда заре-
гистрирован
по данному
адресу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на
человека): _______________________________________________________
_________________________________________________________________.
В чем выражается просьба заявителя: __________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Заключение комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Акт обследования рассмотрен на заседании _____________________
"___"___________ ____ г.
На основании обследования и предложений комиссии принято
нижеследующее решение: __________________________________________.
Протокол N ____ от "___"__________ ____ г.
Председатель комиссии ______________