Акт обследования жилого помещения городского округа протвино московской области на соответствие установленным

Акт обследования жилого помещения городского округа Протвино Московской области на соответствие установленным требованиям

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Положению о признании жилого помещения непригодным (пригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                                 АКТ

                     ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
___________________________  ___________________________________

                                          (дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

           пункта и улицы, номера дома и квартиры)

  Межведомственная комиссия, назначенная _______________________

_________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

               номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

                             лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

_________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                       в эксплуатацию)

  Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,   оборудования  и  механизмов   и  прилегающей   к  зданию

территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Сведения   о  несоответствиях   установленным   требованиям  с

указанием   фактических   значений   показателя    или   описанием

конкретного несоответствия _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _____________________________

_________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                фактические значения получены)

  Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,

которые  необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности   или

создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  Заключение    межведомственной   комиссии    по    результатам

обследования помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Приложение к акту:

  а) результаты инструментального контроля;

  б) результаты лабораторных испытаний;

  в) результаты исследований;

  г) заключения         экспертов        проектно-изыскательских

и специализированных организаций;

  д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________________________________ ___________________________

             (подпись)                        (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

______________________________________ ___________________________

             (подпись)                        (ф.и.о.)

______________________________________ ___________________________

             (подпись)                        (ф.и.о.)

______________________________________ ___________________________

             (подпись)                        (ф.и.о.)

______________________________________ ___________________________

             (подпись)                        (ф.и.о.)