Приложение N 3

к Инструкции

об организации проведения служебных

проверок в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы

Образец

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Начальник ______________________________

                                               (наименование учреждения

                                                     и органа УИС)

                                   ________________________________________

                                             (специальное звание)

                                   _____________ __________________________

                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

                                                _____________

                                                    (дата)

                                    АКТ

"__" _____________ 200_ г.                          _______________________

                                                          место издания

    Мною __________________________________________________________________

                 должность, специальное звание, инициалы, фамилия

___________________________________________________________________________

составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ час. ___ мин. в __________

                                                                    номер

                                                                  кабинета

в присутствии _____________________________________________________________

                    должность, специальное звание, инициалы, фамилия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника

___________________________________________________________________________

отказался _________________________________________________________________

              от предоставления письменных объяснений; от ознакомления

             с заключением о результатах служебной проверки или приказом

             о привлечении к дисциплинарной ответственности; от подписи

              в заключении или приказе о привлечении к дисциплинарной

                      ответственности после ознакомления с ними

___________________________________________________________________________

Факт отказа подтверждаем:

_______________________________   ______________   ________________________

     специальное звание              подпись           инициалы, фамилия

_______________________________   ______________   ________________________

     специальное звание              подпись           инициалы, фамилия

Акт составил:

_______________________________   ______________   ________________________

     специальное звание              подпись           инициалы, фамилия