Акт об отказе сотрудника, совершившего дисциплинарный проступок, от ознакомления с заключением или при отказе поставить свою подпись на нем (образец)

Приложение N 3 к Инструкции об организации и о проведении служебной проверки в таможенных органах Российской Федерации
Образец
___________________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)

г. ________________                                 "__" __________ 20__ г.

АКТ

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт о нижеследующем:
сегодня ________________ в ________________________________________________
(время)         (место, в том числе номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от ознакомления
___________________________________________________________________________
с заключением о результатах служебной проверки, приказом по результатам
___________________________________________________________________________
проверки и (или) от проставления своей подписи на нем)
___________________________________________________________________________
Свой отказ от ознакомления с заключением  (приказом)  или  от  проставления
своей подписи на нем ______________________________________________________
(инициалы, фамилия)
мотивировал следующим: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

________________       _________________       ________________________
(должность)           (подпись, дата)          (инициалы, фамилия)
________________       _________________       ________________________
(должность)           (подпись, дата)          (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

________________       _________________       ________________________
(должность)           (подпись, дата)          (инициалы, фамилия)



Источник - Приказ ФТС России от 02.08.2012 № 1557