Заявление законного представителя в лечебную медицинскую организацию об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет), страдающего психическим расстройством (или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство)

_____________________________________
(наименование лечебной медицинской
организации)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. родителя или иного
законного представителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об информированном добровольном согласии на медицинское
вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте
до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в
возрасте до 16 лет), страдающего психическим расстройством
(или лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно
дать информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство)

Я, ________________________, являясь законным  представителем (матерью,
(Ф.И.О.)
отцом,    опекуном)   несовершеннолетнего   (или     больного   наркоманией
несовершеннолетнего  в   возрасте   до   16  лет,  или   лица,  признанного
недееспособным) _____________________________________, _____ года рождения,
в соответствии с  ч. 2  ст. 4,  ч. 3  ст. 11  Закона  Российской  Федерации
от  02.07.1992  N 3185-1   "О  психиатрической  помощи   и  гарантиях  прав
граждан  при  ее оказании", заявляю  о добровольном согласии на медицинское
вмешательство врачом-психиатром в связи с _________________________________
__________________________________________________________________________.
Врачом-психиатром ___________________________________ в доступной форме
(Ф.И.О. врача)
до меня доведена информация  о характере психического расстройства,  целях,
методах,  включая    альтернативные,  и  продолжительности   рекомендуемого
лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных  эффектах и
ожидаемых результатах.
Я  ознакомлен(а) с особенностями названного медицинского  вмешательства
и  получил(а)  информацию  о  целях,  методах оказания медицинской  помощи,
связанном  с  ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о
его   последствиях,  а  также  о  предполагаемых  результатах  назначенного
лечения.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
_______________________
(подпись)

"___"__________ ____ г.

Врач
_______________________
(подпись)