Заявление гражданина, признанного инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, в орган социальной защиты населения о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации

___________________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации

"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут ___________________________
(Ф.И.О. гражданина)
в __________________________________ была сделана профилактическая прививка
(наименование медицинской организации)
препаратом _______________________________, что подтверждается сертификатом
профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___, выданным ________
__________________________________________________________________________.
(наименование медицинской организации)
Вследствие данной прививки у _________________________________ возникло
(Ф.И.О. гражданина)
следующее поствакцинальное осложнение: _______________________________  1 ,
что подтверждается заключением от "___"________ ____ г. N ___, выданным ___
_____________________________________________________.
(наименование медицинской организации)
Вследствие данного поствакцинального осложнения _______________________
(Ф.И.О. гражданина)
был признан инвалидом, что подтверждается Справкой об  инвалидности  (серия
_____ N ____), выданной __________________________________________________.
(наименование федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы)
Согласно п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1 000 рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", абз. 2 п. 2, п. 7 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013, просьба назначить выплату ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 (одной тысячи) рублей в следующем порядке: ______________________________________.

Приложения:
1. Сертификат профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___.
2. Заключение от "___"________ ____ г. N ___ об установлении факта поствакцинального осложнения.
3. Справка об инвалидности (серия _____ N _____).
4. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)


1 Перечень поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий, утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.1999 N 885.