Заявление гражданина, проживающего в городском округе Дзержинский Московской области, о признании его семьи малоимущими в целях постановки их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования "Городской округ Дзержинский" муниципальной услуги о признании граждан, проживающих в городе Дзержинский, малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
________________________________________
(руководителю подразделения)
________________________________________
от _____________________________________
проживающего(щей) по адресу: ___________
________________________________________
Телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
Сведения о составе семьи:
---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, ¦Паспортные¦Родственные¦Адрес регистрации ¦Место работы¦
¦отчество, год ¦данные ¦отношения ¦по месту жительства¦(учебы), ¦
¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦занимаемая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должность ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+
¦8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+----------+-----------+-------------------+-------------
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются.
Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверной информации (документов).
Против проведения проверки представленных сведений не возражаем.
С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата ______________________ Подпись заявителя _____________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
(подпись
специалиста
администрации)
Сведения об имуществе семьи:
1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения:
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование и местонахождение¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦
¦ ¦имущества ¦ ¦право собственности ¦
+--+------------------------------+-----------+---------------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------------+-----------+----------------------------
2. Земельные участки:
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Местонахождение, площадь ¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦
¦ ¦ ¦ ¦право собственности ¦
+--+------------------------------+-----------+---------------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------------+-----------+----------------------------
3. Транспортные средства:
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование имущества ¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦
¦ ¦ ¦ ¦право собственности ¦
+--+------------------------------+-----------+---------------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------------+-----------+----------------------------
4. Иное имущество:
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование и местонахождение¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦
¦ ¦имущества ¦ ¦право собственности ¦
+--+------------------------------+-----------+---------------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------------+-----------+----------------------------
Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата ___________________
Подпись заявителя _________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник - Постановление администрации городского округа Дзержинский МО от 06.03.2012 № 109-ПГА