77407
Типовая межотраслевая
форма N 3
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78
Место для штампа
организации
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N _________
серия
"__" _________ 19__ г.
┌────────┐
│ Коды │
├────────┤
Форма по ОКУД │0345001 │
├────────┤
Организация _____________________________________ по ОКПО│ │
наименование, адрес, номер телефона └────────┘
┌────────┐
Марка автомобиля _______________________________________ │ │
├────────┤
Государственный номерной знак ___________ Гаражный номер │ │
├────────┤
Водитель _______________________________ Табельный номер │ │
фамилия, имя, отчество └────────┘
Удостоверение N ___________________ Класс _______________
стандартная, ограниченная
Лицензионная карточка -------------------------
ненужное зачеркнуть
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________
Задание водителю │ Автомобиль технически исправен
│ ┌───┐
В распоряжение ___________________│ Показание спидометра, км │ │
наименование │ Выезд разрешаю └───┘
┌─────────┐│ Механик _______ ______________
______________________ └─────────┘│ подпись расшифровка
организация │ подписи
│ Автомобиль в технически
Адрес подачи _____________________│ исправном состоянии принял
__________________________________│ Водитель _______ _____________
__________________________________│ подпись расшифровка
│ подписи
┌────────────┐│
Время выезда из │ ││ ┌──────────┬───────┐
гаража, ч, мин. └────────────┘│ Горючее │ марка │ код │
│ ├──────────┼───────┤
Диспетчер- │ └──────────┴───────┘
нарядчик _______ _________________│ Движение горючего
подпись расшифровка │ ┌───────────┐
подписи │ │количество,│
┌────────────┐│ │ л │
Время возвращения в │ │├──────────────────┼───────────┤
гараж, ч, мин. └────────────┘│ Выдано: │ │
│ по заправочному ├───────────┤
Диспетчер- │ листу N _________│ │
нарядчик _______ _________________├──────────────────┼───────────┤
подпись расшифровка │ Остаток: │ │
подписи │ при выезде ├───────────┤
__________________________________│ при возвращении ├───────────┤
Опоздания, ожидания, простои в│ Расход: по норме ├───────────┤
пути, заезды в гараж и прочие│ фактический ├───────────┤
отметки __________________________│ Экономия ├───────────┤
__________________________________│ Перерасход └───────────┘
__________________________________│
__________________________________│ Автомобиль принял. Показа-
__________________________________│ ние спидометра при возвра-
│ щении в гараж, км ┌───────┐
Автомобиль │ └───────┘
сдал │
водитель _______ _________________│ Механик _______ ______________
подпись расшифровка │ подпись расшифровка
М.П. подписи │ подписи
Оборотная сторона формы N 3
Номер по порядку
|
Код заказчика
|
Место
|
Время
|
Пройдено, км
|
Подпись лица, пользовавшегося автомобилем
|
отправления
|
назначения
|
выезда
|
возвращения
|
ч
|
мин.
|
ч
|
мин.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат работы автомобиля Расчет заработной платы:
за смену:
┌───────┐ ┌────────┐
всего в наряде, ч └───────┘ за километраж, руб. коп. └────────┘
┌───────┐ ┌────────┐
пройдено, км └───────┘ за часы, руб. коп. └────────┘
───────────────────────────────────
┌────────┐
Итого, руб. коп. └────────┘
Расчет произвел ___________ _________ _____________________
должность подпись расшифровка подписи