78096
Типовая межотраслевая
форма N 3 спец.
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78
Место для штампа │ │Талон первого заказчика к путевому│
организации │ │ листу N ____________│
│ │от "__" ________ 19__ г. │
ПУТЕВОЙ ЛИСТ │ │Организация ______________________│
СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ____ ┌────────┐ │ │Марка автомобиля _________________│
серия │ Коды │ │ │Государственный │
"__" _____ 19__ г. ├────────┤ │ │номерной знак ____________________│
Форма по ОКУД │0345002 │ │Л│Заказчик _________________________│
├────────┤ │И│__________________________________│
Организация _____________________________________ по ОКПО ├────────┤ │Н│__________________________________│
наименование, адрес, номер телефона │ │ │И│ фамилия, и., о. ответственного │
Режим работы ├────────┤ │Я│ лица │
_______________________________________________ Колонна ├────────┤ │ │ │
Бригада ├────────┤ │ ├──────────────┬───────────────────┤
Марка автомобиля ______________________________________ ├────────┤ │ │Время, ч, мин.│Показания спидомет-│
Государственный номерной знак ____________ Гаражный номер ├────────┤ │ │ │ра, км │
Водитель ________________________________ Табельный номер └────────┘ │ ├──────┬───────┼────────┬──────────┤
фамилия, имя, отчество │ │прибы-│убытия │ при │ при │
Удостоверение N __________________ Класс _______________ │ │тия │ │прибытии│ убытии │
│ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤
стандартная, ограниченная │ │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │
Лицензионная карточка ------------------------- │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤
ненужное зачеркнуть │О│ │ │ │ │
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ │Т├──────┴───────┴────────┴──────────┤
Государственный Гаражный ┌───────┐ │Р│ │
Прицеп _______ номерной знак _________________ номер │ │ │Е│Заказчик _______ _______________ │
марка └───────┘ │З│ подпись расшифровка │
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────┤А│ подписи │
│ Работа водителя и автомобиля │ Движение горючего, л │Время ра- │ │ М.П. │
├────────┬─────┬────┬─────┬─────┼───────┬──────┬────────┬─────┬─────┤боты, ч, │ ├──────────────────────────────────┤
│операция│время│ну- │пока-│время│горючее│выдано│остаток │сдано│коэф-│мин. │ │ Линия отреза │
│ │по │ле- │зание│фак- ├────┬──┤ │ при │ │фици-│(цикл) │ ├──────────────────────────────────┤
│ │гра- │вой │спи- │тиче-│мар-│к │ ├───┬────┤ │ент ├─────┬────┤ │Талон второго заказчика к путевому│
│ │фику,│про-│до- │ское,│ка │о │ │вы-│воз-│ │изме-│спец-│дви-│ │ листу N ____________│
│ │ч, │бег,│мет- │числа│ │д │ │ез-│вра-│ │нения│обо- │га- │ │от "__" ________ 19__ г. │
│ │мин. │км │ра, │меся-│ │ │ │де │ще- │ │нормы│рудо-│теля│ │Организация ______________________│
│ │ │ │км │ца, │ │ │ │ │нии │ │ │вания│ │ │Марка автомобиля _________________│
│ │ │ │ │ч, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Государственный │
│ │ │ │ │мин. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │номерной знак ____________________│
├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │Заказчик _________________________│
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ │__________________________________│
├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │__________________________________│
│Выезд из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ фамилия, и., о. ответственного │
│гаража │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лица │
├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┴──┼──────┼───┴────┼─────┼─────┴─────┴────┤ │ │
│Возвра- │ │ │ │ │Подпись│зап- │механика│зап- │ диспетчера │ ├──────────────┬───────────────────┤
│щение в │ │ │ │ │ │равщи-│ │рав- │ │ │Время, ч, мин.│Показание спидомет-│
│гараж │ │ │ │ │ │ка │ │щика │ │ │ │ра, км │
│ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼─────┼────────────────┤ ├──────┬───────┼────────┬──────────┤
├────────┴─────┴─┬──┴─────┴─────┴───────┴──────┴────────┴─────┴────────────────┤ │прибы-│убытия │ при │ при │
│Серии и номера │ │ │тия │ │прибытии│ убытии │
│выданных талонов│ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤
├────────────────┴────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │
│ Задание водителю │ Особые отметки │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤
├────────────────────────────────┬───────────────┬────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ в чье распоряжение │ время │ вид │ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤
│(наименование и адрес заказчика)├────────┬──────┤ работы ├────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ │прибытия│убытия│ │ │ ├──────┴───────┴────────┴──────────┤
├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │
│ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ │ │Заказчик _______ _______________ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ подпись расшифровка │
│ 1 │ │ │ │ │ │ подписи │
├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ М.П. │
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────────────────┤ │ │
Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен, │ │ │
проверил, задание выдал выезд разрешен: │ │ │
выдать горючего ______________ литров Механик _______ _________________ │ │ │
прописью подпись расшифровка │ │ │
Диспетчер _______ ___________________ подписи │ │ │
подпись расшифровка подписи Автомобиль принял: │ │ │
Водитель по состоянию здоровья к Водитель _______ _______________ │ │ │
управлению автомобилем подпись расшифровка │ │ │
допущен _______ ___________________ подписи │ │ │
подпись расшифровка подписи При возвращении исправен │ │ │
автомобиль ------------ │ │ │
место для неисправен │ │ │
штампа Сдал │ │ │
водитель _______ _______________ │ │ │
подпись расшифровка │ │ │
подписи │ │ │
Принял │ │ │
механик _______ _______________ │ │ │
подпись расшифровка │ │ │
подписи │ │ │
Оборотная сторона формы N 3 спец
Сведения о выполненной работе│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(заполняется организацией) │ │ Отметка о выполнении задания │
┌────────────────────────────┤ ├──────────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬──────────────────────────┤
│ Вид работы │ │ маршрут движения │ вид работы │время, ч, мин.│показания │ заказчик │
├──────────────────┬─────────┤ │или объект работы │ │ │спидометра│ │
│ наименование │ код │ │ │ │ │ при │ │
├──────────────────┼─────────┤ │ ├────────┬───┼──────────────┼──────────┼───┬──────────────────────┤
│ 27 │ 28 │ │ │наимено-│код│ прибытия │ прибытии │ │ ___________ _________│
├──────────────────┼─────────┤ │ │вание │ ├──────────────┼──────────┤код│ должность подпись │
│1. │ │ │ │ │ │ убытия │ убытии │ │ │
├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ место _____________│
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ для расшифровка │
├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ штампа подписи │
│ │ │ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤
├───────────┬──────┴─┬───────┤ │ 37 │ 38 │ 39│ 40 │ 41 │42 │ 43 │
│Время опла-│ Тариф, │Всего к│ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤
│чиваемое, │ руб. │оплате,│ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │
│ч, мин. │ коп. │ руб. │ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤
│ │ │ коп. │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │
├───────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤
│ 29 │ 30 │ 31 │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │
├───────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┴────────┴───┼──────────────┴──────────┴───┴──────────────────────┤
│1. │ │ │ │Должность, фамилия, имя, отчес-│ Такелажники (стропальщики) │
├───────────┼────────┼───────┤Л│тво работника, ответственного │ │
│2. │ │ │И│за безопасное перемещение груза│ │
└───────────┴────────┼───────┤Н├────────────────┬──────────────┼─────────────────────────┬──────────────────────────┤
Итого │ │И│ у владельца │ у заказчика │ фамилия, и., о. │ номер удостоверения │
└───────┤Я│ автомобиля │ │ │ │
Таксировщик │ ├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│О│ 44 │ 45 │ 46 │ 47 │
_______ ___________________ │Т├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
подпись расшифровка │Р│ │ │ │ │
подписи │Е├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│З│ │ │ │ │
─────────────────────────────┤А├────────────────┴──────────────┴─────────────────────┬───┴──────────────────────────┤
Линия отреза │ │ Результат работы автомобиля │ Заработная плата │
─────────────────────────────┤ ├──────────────────┬─────────────────────────────┬────┼───────┬──────────────────────┤
Сведения о выполненной работе│ │расход горючего, л│ время в наряде, ч, мин. │про-│ код │ сумма, руб. коп. │
(заполняется организацией) │ ├─────┬────────────┼────────────┬────────────────┤бег,├───────┼──────────────────────┤
┌────────────────────────────┤ │ по │ фактически │ всего │ в т.ч. простои │км │ 58 │ 59 │
│ Вид работы │ │норме│ │ │ по техническим │ ├───────┼──────────────────────┤
├──────────────────┬─────────┤ │ │ │ │ причинам │ │ │ │
│ наименование │ код │ ├─────┼────────────┼────────────┼────────────────┼────┼───────┼──────────────────────┤
├──────────────────┼─────────┤ │ 48 │ 49 │ 50 │ 51 │ 52 │ │ │
│ 32 │ 33 │ ├─────┼────────────┼────────────┼────────────────┼────┼───────┼──────────────────────┤
├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │ │ ├─────┴────────────┴────────────┴────────────────┴────┼───────┼──────────────────────┤
├──────────────────┼─────────┤ │ Простои на линии │ │ │
│2. │ │ ├────────────┬───┬─────────────────────┬──────────────┼───────┼──────────────────────┤
├──────────────────┼─────────┤ │наименование│код│дата и время, ч, мин.│Подпись от- │ │ │
│ │ │ │ │ ├───────────┬─────────┤ветственного ├───────┼──────────────────────┤
├───────────┬──────┴─┬───────┤ │ │ │ начало │окончание│лица │ │ │
│Время опла-│ Тариф, │Всего к│ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤
│чиваемое, │ руб. │оплате,│ │ 53 │54 │ 55 │ 56 │ 57 │ │ │
│ч, мин. │ коп. │ руб. │ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤
│ │ │ коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤
│ 34 │ 35 │ 36 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┴───┴───────────┴─────────┴──────────────┼───────┼──────────────────────┤
│2. │ │ │ │Таксировка │ │ │
└───────────┴────────┼───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤
Итого │ │ │ │ │ │
└───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤
Таксировщик │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤
_______ ____________________ │ │ │ │ │
подпись расшифровка │ ├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────────────┘
подписи │ │