77056
Типовая межотраслевая
форма N 4-С
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78
Место для штампа
организации
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ___
серия ┌────────┐
"__" _____ 19__ г. │ Коды │
├────────┤
Форма по ОКУД │0345004 │
├────────┤
Организация _____________________________________ по ОКПО │ │
наименование, адрес и номер телефона └────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Работа водителя и автомобиля │
┌────────┐├────────┬────────────────┬─────┬──────┬──────────┤
│ Код ││операция│время по графику│нуле-│пока- │время фак-│
├────────┤│ ├────┬───┬──┬────┤вой │зание │тическое, │
Режим работы ├────────┤│ │чис-│ме-│ч │мин.│про- │спидо-│число, ме-│
Колонна ├────────┤│ │ло │сяц│ │ │бег, │метра,│сяц, ч, │
Бригада ├────────┤│ │ │ │ │ │км │км │мин. │
Марка автомобиля ______________________________________ ├────────┤├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤
Государственный номерной знак __________ Гаражный номер ├────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
Водитель ______________________________ Табельный номер └────────┘├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤
фамилия, имя, отчество │выезд из│ │ │ │ │ │ │ │
Удостоверение N ___________________ Класс _______________ │гаража │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤
стандартная, ограниченная │возвра- │ │ │ │ │ │ │ │
Лицензионная карточка --------------------------- │щение в │ │ │ │ │ │ │ │
ненужное зачеркнуть │гараж │ │ │ │ │ │ │ │
Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________ ┌────────┐└────────┴────┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────────┘
Государственный │ │┌────────────────────────────────────┬────────────┐
Прицеп 1 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤│ Движение горючего │Время рабо- │
марка │ │├─────────┬───┬───────────┬────┬─────┤ты, ч, мин. │
Государственный │ ││ горючее │вы-│остаток при│сда-│коэф-├─────┬──────┤
Прицеп 2 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤├────┬────┤да-├─────┬─────┤но, │фици-│спец-│двига-│
марка │ ││мар-│код │но,│выез-│воз- │л │ент │обо- │теля │
Государственный │ ││ка │мар-│л │де, л│вра- │ │изме-│рудо-│ │
Прицеп 3 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤│ │ки │ │ │ще- │ │нения│вания│ │
марка │ ││ │ │ │ │нии, │ │нормы│ │ │
Государственный │ ││ │ │ │ │л │ │ │ │ │
Прицеп 4 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер └────────┘├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤
марка │ 9 │ 10 │ 11│ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
Сопровождающие лица: ________________________________________ ├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤
_________________________________________________________________ ├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴────┴───┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴──────┤
│ ПОДПИСЬ │
├─────────────┬─────┬─────┬────┬──────────────────┤
│ заправщика │меха-│меха-│за- │ диспетчера │
│ │ника │ника │пра-│ │
│ │ │ │вщи-│ │
│ │ │ │ка │ │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼──────────────────┤
└─────────────┴─────┴─────┴────┴──────────────────┘
ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
|
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)
|
время прибытия, ч, мин.
|
адрес пункта
|
наименование груза
|
количество ездок
|
расстояние, км
|
перевезти тонн
|
погрузки
|
разгрузки
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен ________ Отметки организации -
проверил, задание выдал, Выезд разрешен. владельца автотранспорта _____
выдать горючего ______________ литров Механик _______ _______________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи ______________________________
Диспетчер _______ ___________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи Автомобиль принял.
Водитель _______ ______________________
Водитель по состоянию здоровья подпись расшифровка подписи
к управлению автомобилем
допущен _____________ _______ При возвращении исправен
должность подпись автомобиль -----------
_____________________ неисправен
расшифровка подписи
Сдал
Место для водитель _______ _______________________
штампа подпись расшифровка подписи
Принял
механик _______ _______________________
подпись расшифровка подписи
Оборотная сторона формы N 4-С
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┐
│ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ │Наимено-│Подпись│
├───────────┬────┬────────────┬───────┬───────────────┬────────┤вание │и │
│пункт пог- │но- │ прибытие │убытие │ номер прицепа │номера │грузоот-│печать │
│рузки, раз-│мер ├────┬──┬────┼──┬────┼────┬─────┬────┤прило- │правите-│грузо- │
│грузки и │езд-│чис-│ч │мин.│ч │мин.│при-│убыв-│по- │женных │ля (гру-│отпра- │
│перецепки │ки │ло │ │ │ │ │быв-│ших │рож-│товарно-│зополу- │вителя │
│прицепов │ │ │ │ │ │ │ших │ │ний │транс- │чателя) │(грузо-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │про-│портных │ │получа-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │бег │докумен-│ │теля) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │при-│тов │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │цепа│(ТТД) │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┬──┬──┼────────┼───────┤
│ 26 │ 27 │ 28 │29│ 30 │31│ 32 │ 33 │ 34 │ 35 │36│37│38│ 39 │ 40 │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┼────┼────┴──┴────┴──┴────┴────┴─────┴────┴──┴──┼──┼────────┴───────┘
Всего │ │ ТТД в количестве │ │ ____________ шт.
└────┘ └──┘ прописью
Таксировка
Сдал водитель _______ _______________ Принял диспетчер _______ _______________
подпись расшифровка подпись расшифровка
подписи подписи
Особые отметки: ____________________ ┌─────────────────────────────────┬────────┐
│ Простои на линии │Подпись │
____________________________________ ├────────────┬────────────────────┤ответст-│
│ причина │дата (число, месяц),│венного │
____________________________________ ├────────┬───┤ время, ч, мин. │лица │
│наимено-│код├───────┬────────────┤ │
____________________________________ │вание │ │начало │ окончание │ │
├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤
____________________________________ │ 41 │ 42│ 43 │ 44 │ 45 │
├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤
____________________________________ ├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤
├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤
└────────┴───┴───────┴────────────┴────────┘
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ
|
расход горючего, л
|
время в наряде, ч, мин.
|
количество
|
пробег, км
|
перевезено, т
|
выполнено, ткм
|
Зарплата
|
всего
|
в том числе автомобиля
|
общий
|
в том числе с грузом
|
код
|
сумма, руб. коп.
|
всего
|
в том числе на прицепах
|
всего
|
в том числе на прицепах
|
по норме
|
фактически
|
автомобиля
|
прицепа
|
в движении
|
в простое
|
ездок
|
заездов
|
всего
|
под погрузкой, разгрузкой
|
по техническим неис правностям
|
автомобиля
|
прицепа
|
автомо биля
|
прицепа
|
65
|
66
|
|
|
всего
|
сверхнормат.
|
|
|
|
|
46
|
47
|
48
|
49
|
50
|
51
|
52
|
53
|
54
|
55
|
56
|
57
|
58
|
59
|
60
|
61
|
62
|
63
|
64
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌─────┐ ┌───┬───┬───┐ Автомобиль, ┌────┐ Таксировщик _______ ___________
Код марок: Автомобиля │ │ Прицепов │ │ │ │ дни в работе │ │ подпись расшифровка
└─────┘ └───┴───┴───┘ └────┘ подписи