77047
Типовая межотраслевая
форма N 6 (спец)
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78
Место для штампа
организации
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
АВТОБУСА НЕОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ _______ N ___ │ │ ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
серия ┌────────┐ │ │к путевому листу _______ N ___
"__" ______ 19__ г. │ Коды │ │ │ серия
├────────┤ │ │ от "__" ______ 19__ г.
Форма по ОКУД │0345007 │ │ │
├────────┤ │ │Организация __________________
Организация ___________________________________ по ОКПО │ │ │ │ наименование,
наименование, адрес, ├────────┤ │ │______________________________
номер телефона Режим работы│ │ │ │ адрес, номер телефона
├────────┤ │ │
Колонна│ │ │ │Автобус ______________________
├────────┤ │ │ тип, марка
Бригада│ │ │ │______________________________
Автобус ________________________________________________├────────┤ │ │Государственный
тип, марка ├────────┤ │ │номерной знак ________________
Государственный номерной знак ___________ Гаражный номер│ │ │ │
├────────┤ │ │Заказчик _____________________
Водитель _____________________________________ Табельный│ │ │ │ наименование,
фамилия, имя, отчество номер└────────┘ │ │______________________________
Удостоверение N ___________________ Класс ______ │ │ адрес, номер телефона,
стандартная, ограниченная │ │______________________________
Лицензионная карточка --------------------------- │ │фамилия, и., о. ответственного
ненужное зачеркнуть │ │ лица
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ │ │┌───────────┬───────┬────────┐
┌─────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐ │ ││ Операция │Время, │Показа- │
│ Работа водителя и автобуса ││ Задание водителю │ │ ││ │ч, мин.│ние спи-│
├────────┬─────┬─────┬─────┬──────┤├────────────┬─────────┬───────┤ │ ││ │ │дометра,│
│операция│время│нуле-│пока-│время ││в чье распо-│время, ч,│коли- │ │ ││ │ │км │
│ │по │вой │зание│факти-││ряжение (на-│ мин. │чество │ │Л│├───────────┼───────┼────────┤
│ │гра- │про- │спи- │чес- ││именование и├────┬────┼───┬───┤ │И││ 18 │ 19 │ 20 │
│ │фику,│бег, │до- │кое, ││адрес заказ-│при-│убы-│ча-│ │ │Н│├───────────┼───────┼────────┤
│ │ч, │км │метра│число,││чика) │бы- │тия │сов│ │ │И││прибытие │ │ │
│ │мин. │ │ │месяц,││ │тия │ │ │ │ │Я│├───────────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ч, │├────────────┼────┼────┼───┼───┤ │ ││убытие │ │ │
│ │ │ │ │мин. ││ 13 │ 14 │ 15 │16 │17 │ │О│└───────────┴───────┴────────┘
├────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤├────────────┼────┼────┼───┼───┤ │Т│
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 ││ │ │ │ │ │ │Р│Заказчик ___________ _________
├────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤├────────────┼────┼────┼───┼───┤ │Е│ должность подпись
│выезд из│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │З│ _____________________
│гаража │ │ │ │ │├────────────┼────┼────┼───┼───┤ │А│ М.П. расшифровка подписи
├────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤│ │ │ │ │ │ │ │ или
│возвра- │ │ │ │ │├────────────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ штампа
│щение в │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │
│гараж │ │ │ │ │├────────────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ Заполняется организацией
└────────┴─────┴─────┴─────┴──────┘│ │ │ │ │ │ │ │┌──────┬─────┬──────┬────────┐
└────────────┴────┴────┴───┴───┘ │ ││Расчет│Время│Пробег│Всего к │
┌──────────────────────────────────┐ Особые отметки ______________ │ ││стои- │опла-│всего,│оплате, │
│ Движение горючего │ │ ││мости │чива-│ км │ руб. │
├─────────┬───┬─────────┬────┬─────┤ _____________________________ │ ││ │емое,│ │ коп. │
│ горючее │вы-│ остаток │сда-│коэф-│ │ ││ │ч, │ │ │
├────┬────┤да-│ при │но, │фици-│ _____________________________ │ ││ │мин. │ │ │
│мар-│код │но,├───┬─────┤л │ент │ │ │├──────┼─────┼──────┼────────┤
│ка │мар-│л │вы-│возв-│ │изме-│ Автобус технически исправен. │ ││ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │
│ │ки │ │ез-│рате,│ │нения│ _______ ______________________ │ │├──────┼─────┼──────┼────────┤
│ │ │ │де,│л │ │нормы│ подпись расшифровка подписи │ ││Выпол-│ │ │ Х │
│ │ │ │л │ │ │ │ │ ││нено │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼─────┼────┼─────┤ Выезд разрешен. │ │├──────┼─────┼──────┼────────┤
│ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ Механик _______ _______________│ ││Тариф,│ │ │ Х │
├────┼────┼───┼───┼─────┼────┼─────┤ подпись расшифровка │ ││руб. │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼─────┼────┼─────┤ подписи │ ││коп. │ │ │ │
├────┴────┼───┴┬──┴┬───┬┴───┬┴─────┤ Автобус принял. │ │├──────┼─────┼──────┼────────┤
│ ПОДПИСЬ │зап-│ме-│ме-│зап-│дис- │ Водитель _______ ______________│ ││К оп- │ │ │ │
│ │рав-│ха-│ха-│рав-│петче-│ подпись расшифровка │ ││лате, │ │ │ │
│ │щика│ни-│ни-│щика│ра │ подписи │ ││руб. │ │ │ │
│ │ │ка │ка │ │ │ │ ││коп. │ │ │ │
│ ├────┼───┼───┼────┼──────┤ При возвращении исправен │ │└──────┴─────┴──────┴────────┘
│ │ │ │ │ │ │ автобус ----------- │ │
├─────────┼────┴───┴───┴───┬┴──────┤ неисправен │ │ Таксировщик _______
│Серия и │ │Выдано │ │ │ подпись
│номера │ │по зап-│ Сдал │ │ _____________
│выданных │ │равоч- │ водитель _______ ______________│ │ расшифровка
│талонов ├────────────────┤ному │ подпись расшифровка │ │ подписи
│на горю- │ │листу │ подписи │ │
│чее │ │N │ Принял │ │
└─────────┴────────────────┴───────┘ механик _______ ______________ │ │
подпись расшифровка │ │
подписи │ │
Водительское удостоверение проверил, задание выдал, │ │
выдать горючего _______________________ литров │ │
прописью │ │
Диспетчер _________ _____________________ │ │
подпись расшифровка подписи │ │
Водитель по состоянию здоровья к управлению │ │
автобусом допущен ___________ _______ _______________ │ │
должность подпись расшифровка │ │
подписи │ │
Место для штампа │ │
Оборотная сторона формы N 6 (спец)
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА │ │┌─────────────────────────────────────────┐
К ПУТЕВОМУ ЛИСТУ _______ N ___ │ ││Маршрут движения (заполняется заказчиком)│
серия │ │├─────┬────────┬──────┬───────────────────┤
от "__" ______ 19__ г. │ ││номер│ откуда │ куда │ пробег, км │
│ ││ездки│ │ ├────────┬──────────┤
Организация __________________ │ ││ │ │ │с пасса-│без пас- │
наименование │ ││ │ │ │жирами │сажиров │
______________________________ │ │├─────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
адрес, номер телефона │ ││ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │
______________________________ │ │├─────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
Автобус ______________________ │ │├─────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
тип, марка │ │├─────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
│ │├─────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
Государственный │Л│└─────┴────────┴──────┴────────┴──────────┘
номерной знак ________________ │И│ М.П. Заказчик ___________ _________
│Н│ или должность подпись
Заказчик _____________________ │И│штампа _____________________
наименование, │Я│ расшифровка подписи
______________________________ │ │┌───────────────────────────────┬─────────┐
адрес, номер телефона │О││ Простои на линии │Подпись │
______________________________ │Т│├────────────┬───┬──────────────┤ответст- │
фамилия, и., о. ответственного │Р││наименование│код│время, ч, мин.│венного │
лица │Е││ │ ├──────┬───────┤работника│
┌───────────┬───────┬────────┐ │З││ │ │начало│оконча-│ │
│ Операция │Время, │Показа- │ │А││ │ │ │ние │ │
│ │ч, мин.│ние спи-│ │ │├────────────┼───┼──────┼───────┼─────────┤
│ │ │дометра,│ │ ││ 30 │31 │ 32 │ 33 │ 34 │
│ │ │км │ │ │├────────────┼───┼──────┼───────┼─────────┤
├───────────┼───────┼────────┤ │ │├────────────┼───┼──────┼───────┼─────────┤
│ 18 │ 19 │ 20 │ │ │└────────────┴───┴──────┴───────┴─────────┘
├───────────┼───────┼────────┤ │ │┌─────────────────────────────────────────┐
│прибытие │ │ │ │ ││ Результат работы автобуса │
├───────────┼───────┼────────┤ │ │├─────────┬───────────────┬───────────────┤
│убытие │ │ │ │ ││ расход │время в наряде,│ пробег, км │
└───────────┴───────┴────────┘ │ ││горючего │ ч. мин. │ │
│ │├────┬────┼────┬──────────┼─────┬─────────┤
Заказчик ___________ _________ │ ││по │фак-│все-│в том чис-│всего│в том │
должность подпись │ ││нор-│ти- │го │ле простои│ │числе с │
_____________________ │ ││ме │чес-│ │по техни- │ │пассажи- │
М.П. расшифровка подписи │ ││ │ки │ │ческим не-│ │рами │
или │ ││ │ │ │исправнос-│ │ │
штампа │ ││ │ │ │тям │ │ │
│ │├────┼────┼────┼──────────┼─────┼─────────┤
Заполняется организацией │ ││ 35 │ 36 │ 37 │ 38 │ 39 │ 40 │
┌──────┬─────┬──────┬────────┐ │ │├────┼────┼────┼──────────┼─────┼─────────┤
│Расчет│Время│Пробег│Всего к │ │ │└────┴────┴────┴──────────┴─────┴─────────┘
│стои- │опла-│всего,│оплате, │ │ │
│мости │чива-│ км │ руб. │ │ │Таксировка ______________________┌────────┐
│ │емое,│ │ коп. │ │ │ │Зарплата│
│ │ч, │ │ │ │ │_________________________________├───┬────┤
│ │мин. │ │ │ │ │ │код│сум-│
├──────┼─────┼──────┼────────┤ │ │_________________________________│ │ма, │
│ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ │ │ │ │руб.│
├──────┼─────┼──────┼────────┤ │ │_________________________________│ │коп.│
│Выпол-│ │ │ x │ │ │ ├───┼────┤
│нено │ │ │ │ │ │_________________________________│ 41│ 42 │
├──────┼─────┼──────┼────────┤ │ │ ├───┼────┤
│Тариф,│ │ │ │ │ │_________________________________├───┼────┤
│руб. │ │ │ x │ │ │ ├───┼────┤
│коп. │ │ │ │ │ │_________________________________├───┼────┤
├──────┼─────┼──────┼────────┤ │ │ ├───┼────┤
│К оп- │ │ │ │ │ │_________________________________├───┼────┤
│лате, │ │ │ │ │ │ └───┴────┘
│руб. │ │ │ │ │ │
│коп. │ │ │ │ │ │
└──────┴─────┴──────┴────────┘ │ │
│ │
Таксировщик ___________ │ │
подпись │ │
___________ │ │
расшифровка │ │
подписи │ │