Журнал учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра. Форма № 03-ФР

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 03-ФР

ЖУРНАЛ учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра  1  _________________________________________________________ (наименование медицинской организации субъекта Российской Федерации, медицинской организации муниципальной системы здравоохранения, медицинской организации, подведомственной ФСИН России или ФМБА России)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦Дата¦ Ф.И.О. ¦  Выданный  ¦   Номер   ¦      Код или      ¦Ф.И.О. врача,¦  Ф.И.О.   ¦    Ф.И.О.  ¦
¦ п/п  ¦    ¦больного¦  документ  ¦направления¦ номер медицинской ¦  выдавшего  ¦секретаря  ¦председателя¦
¦      ¦    ¦        ¦(направление¦(извещения)¦карты амбулаторного¦ направление ¦ врачебной ¦ врачебной  ¦
¦      ¦    ¦        ¦    или     ¦           ¦ больного (истории ¦ (извещение) ¦ комиссии, ¦  комиссии  ¦
¦      ¦    ¦        ¦ извещение) ¦           ¦ развития ребенка) ¦             ¦оформившего¦ медицинской¦
¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦  запись   ¦организации,¦
¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦  выдавшего ¦
¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦ направление¦
¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦ (извещение)¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+
¦  1   ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦            ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+
¦  2   ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦            ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+
¦  3   ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦            ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+
¦и т.д.¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦           ¦            ¦
-------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+-------------


1 Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации.



Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н