zhurnal-ucheta-vydachi-napravleniy-na-vklyuchenie
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития РФ
от 04.04.2008 N 162н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 03.06.2008 N 255н,
от 20.05.2009 N 255н)
Форма N 03-ФР
ЖУРНАЛ
учета выдачи направлений на включение (внесение изменений)
в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей и выдачи извещений
об исключении из него <*>
____________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения субъекта Российской
Федерации, муниципального учреждения здравоохранения,
учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России)
N
п/п
|
Дата
|
Ф.И.О.
больного
|
Выданный
документ
(направление
или
извещение)
|
Номер
направления
(извещения)
|
Код или
номер медицинской
карты амбулаторного
больного (истории
развития ребенка)
|
Ф.И.О. врача,
выдавшего
направление
(извещение)
|
Ф.И.О.
секретаря
врачебной
комиссии,
оформившего
запись
|
Ф.И.О.
председателя
врачебной
комиссии
учреждения
здравоохранения,
выдавшего
направление
(извещение)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителей учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальных учреждений здравоохранения (при их отсутствии - медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ) и учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России.