pasport-vrachebnogo-uchastka
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 7 декабря 2005 г. N 765
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Учетная форма N 030/у-тер
Российской Федерации
_______________________________________
(наименование медицинского учреждения) Утверждена Приказом
_______________________________________ Минздравсоцразвития России
_______________________________________ от 7 декабря 2005 г. N 765
(адрес)
_______________________________________
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА
(ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО)
I. Характеристика врачебного терапевтического участка:
численность прикрепленного населения _____________________ человек
местонахождение:
сельская местность _______________________________________________
(название населенного пункта)
городская местность ______________________________________________
(название населенного пункта)
II. Характеристика прикрепленного к врачебному (терапевтическому)
участку населения
Т. 1000
┌──────────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Состав прикрепленного к │N │ Всего │ Из них │ Место работы по видам │
│ врачебному │стро-│(человек)│ │ экономической │
│ (терапевтическому) │ки │ │ │ деятельности (ОКВЭД) │
│ участку населения по │ │ ├───────────────────┬──────────────────────┼────┬────┬────┬────┬────┤
│ возрасту, полу │ │ │ имеют льготную │ инвалиды │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ категорию │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├─────┬───────┬─────┼────┬─────────────────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │феде-│субъек-│муни-│все-│ из них │ │ │ │ │ │
│ │ │ │раль-│та Рос-│ци- │го ├─────┬─────┬─────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ную │сийской│паль-│ │1 │2 │3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │Федера-│ную │ │груп-│груп-│груп-│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ции │ │ │пы │пы │пы │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Взрослое население │ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(18 лет и старше) - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│в том числе: │ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ трудоспособного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ возраста - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 60 лет и старше - всего │ 7. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 8. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 9. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ работающее - всего │ 10. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 11. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 12. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ неработающее - всего │ 13. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 14. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 15. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ пенсионеры - всего │ 16. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 17. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 18. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Число лиц, имеющих │ 19. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│производственную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вредность - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 20. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 21. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│относятся к группам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│риска и злоупотребляют: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ алкоголем - всего │ 22. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 23. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 24. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ курением - всего │ 25. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 26. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 27. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ наркотиками - всего │ 28. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 29. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 30. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Число лиц, имеющих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│заболевания: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ туберкулез - всего │ 31. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 32. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 33. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ злокачественное │ 34. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ новообразование - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 35. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 36. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ сахарный диабет - всего │ 37. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 38. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 39. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ сердечно-сосудистой │ 40. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ системы - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 41. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 42. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ опорно- │ 43. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ двигательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ аппарата - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ мужчины │ 44. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ женщины │ 45. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┘
III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного
к врачебному (терапевтическому) участку населения
Т. 1100
┌──────────────────────────┬─────┬──────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ Возрастной состав │N │ Состоит под │Нуждались в лечении на начало│ Из числа нуждающихся │
│ прикрепленного к │стро-│ диспансерным │ отчетного года (человек) │ получили лечение (человек) │
│ врачебному │ки │ наблюдением ├─────┬────┬──────┬─────┬─────┼────┬────┬──────┬─────┬─────┤
│(терапевтическому) участку│ │ (человек) │амбу-│ста-│высо- │в │са- │ам- │ста-│высо- │в │са- │
│ населения │ ├─────┬────────┤ла- │цио-│котех-│днев-│на- │бу- │цио-│котех-│днев-│на- │
│ │ │всего│ в т.ч. │тор- │нар-│ноло- │ном │тор- │ла- │нар-│ноло- │ном │тор- │
│ │ │ │взято на│ном │ном │гиче- │ста- │но- │тор-│ное │гиче- │ста- │но- │
│ │ │ │ учет в │ │ │ской │цио- │ку- │ное │ │скую │цио- │ку- │
│ │ │ │отчетном│ │ │меди- │наре │рорт-│ │ │меди- │наре │рорт-│
│ │ │ │ году │ │ │цин- │ │ном │ │ │цин- │ │ное │
│ │ │ │ │ │ │ской │ │ │ │ │скую │ │ │
│ │ │ │ │ │ │помощи│ │ │ │ │помощь│ │ │
│ │ │ │ │ │ │(ВТМП)│ │ │ │ │(ВТМП)│ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│ВСЕГО │ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│в том числе: │ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│трудоспособного возраста │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│ мужчины │ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│ женщины │ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│нетрудоспособного возраста│ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│ мужчины │ 6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┤
│ женщины │ 7. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴─────┴─────┴────────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┴────┴──────┴─────┴─────┘
Т.1200
┌──────────────────────────┬─────┬────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬──────────────┬─────────────┐
│ Возрастной состав │N │ Число проведенных мероприятий │Число лиц, │в т.ч. │ Выход на │ Число │
│ прикрепленного к │стро-│ (ед.) │ которым │направ-│ инвалидность │ умерших │
│ врачебному │ки ├──────┬──────┬───────┬──────┬───────┤ оказана │лено в │ (человек) │ (человек) │
│(терапевтическому) участку│ │приви-│анали-│иссле- │проце-│кон- │ скорая │стацио-├─────┬────────┼─────┬───────┤
│ населения │ │вок │зов │дований│дур │сульта-│медицинская│нар │всего│в т.ч. в│всего│в т.ч. │
│ │ │ │ │ │ │ций │помощь при │ │ │отчетном│ │на дому│
│ │ │ │ │ │ │ │ выездах │ │ │ году │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ (человек) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│ВСЕГО │ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│в том числе: │ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│трудоспособного возраста │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│ мужчины │ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│ женщины │ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│нетрудоспособного возраста│ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│ мужчины │ 6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│ женщины │ 7. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴───────┴──────┴───────┴───────────┴───────┴─────┴────────┴─────┴───────┘