pasport-vrachebnogo-uchastka-grazhdan
Приложение 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 030-П/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 200_ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача _______________
Должность __________________
No. участка ________________
No.
п/п
|
Сведения участкового врача (ВОП)
|
Ф.И.О.
пациента
|
Дата
рож-
дения
|
Номер
стра-
хового
полиса
ОМС
|
СНИЛС
|
Код
кате-
гории
льготы
|
Наиме-
нование
заболе-
вания
|
Код
по
МКБ-
10
|
Дата
поста-
новки
на учет
|
Дата
снятия,
причина
|
Число
посе-
щений
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. на обороте
Продолжение
Nl
п/п
|
Сведения ОМК
|
Лекарственное
обеспечение
|
Стои-
мость
лекар-
ствен-
ного
обес-
пече-
ния
|
Санаторно-курортное и восстанови-
тельное лечение
|
выписано
|
факти-
чески
получено
(наиме-
нование
ЛС, до-
зировка)
|
Выдано:
|
Возвраще-
но обрат-
ных тало-
нов сана-
торно-ку-
рортных
карт
|
наиме-
нова-
ние
ЛС,
дози-
ровка
|
N и се-
рия ре-
цепта
|
справок
на сана-
торно-
курорт-
ное ле-
чение
|
из них
на амбу-
латорно-
курорт-
ное ле-
чение
|
санатор-
но-ку-
рортных
карт
|
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участковый врач (ВОП) ________________ Заведующий ОМК __________________
Ф.И.О. подпись Ф.И.О. подпись
Дата "__" __________ 200_ года