Заявление в суд на рассмотрение срока административного надзора

Приложение N 5 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
Гриф ограниченного допуска к документу

Место                                Председателю _________________________
для штампа                           ______________________________________
(наименование суда)
______________________________________
(фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, начальник ______________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, инициалы)
рассмотрев материалы в отношении __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
место регистрации или временного пребывания)
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________

УСТАНОВИЛ:

___________________________________________________________________________
(указывается: дата освобождения из исправительного учреждения,
___________________________________________________________________________
дата постановки на учет в территориальном органе МВД России,
___________________________________________________________________________
дата совершения административных правонарушений по ст. КоАП,
___________________________________________________________________________
меры административного взыскания, сведения, характеризующие личность
___________________________________________________________________________
осужденного и его поведение)
Учитывая  вышеизложенное  и  руководствуясь  Федеральным  законом  от 6
апреля 2011 г. N 64-ФЗ,

ПРОШУ:

Рассмотреть   вопрос   об   установлении  административного  надзора  в
отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место, адрес проживания (пребывания))

Одновременно установить ему следующие ограничения:
---
1. ___________________________________________________---__________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Приложение: материал на _______ листах.

Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

М.П. территориального органа МВД России



Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)