zayavlenie-o-vydache-dublikata
Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
В ___________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" <2>:
┌───┐ ┌───┐
│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного бланка;
│ │ обязательного медицинского │ │
│ │ страхования; │ │
├───┤ ├───┤
│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты
│ │ медицинского страхования; │ │ с электронным носителем;
├───┤ ├───┤
│ │ │ │ 3) в составе универсальной
│ │ │ │ электронной карты гражданина
└───┘ └───┘
в связи с <2>:
┌───┐
│ │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или
│ │ места рождения, места жительства;
├───┤
│ │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
│ │ полисе;
├───┤
│ │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
├───┤
│ │ 4) утратой ранее выданного полиса;
├───┤
│ │ 5) окончанием срока действия полиса <3>.
└───┘
--------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<3> Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих
в Российской Федерации.
1. Сведения о застрахованном лице
┌───┐
1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
│ │ страховой медицинской организации <1>
└───┘
1.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <2>)
1.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________
(указывается в точном соответствии с
записью в документе, удостоверяющем
личность)
┌─┐ ┌─┐
1.5. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
1.6. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.9. Серия ____________ 1.10. Номер _________________
1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
1.12. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _________________________
┌───┐
│ │ лицо без определенного места жительства <5>
└───┘
1.14. Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
--------------------------------
<1> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 1.2 - 1.11 не заполняются.
<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в
графе отчество ставится прочерк.
<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<5> Отмечается знаком "V".
<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического
пребывания застрахованного.
в) район ______________________ г) город ______________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <1>:
а) вид документа _____________________________
б) серия __________________ в) номер ___________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
(при
наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или
исправления анкетных данных <2>
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью полисе)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в полисе)
┌─┐ ┌─┐
2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
2.5. Дата рождения: _____________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица <3>
┌─┐
3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
└─┘ страховой медицинской организации <4>.
3.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
--------------------------------
<1> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
<2> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности
или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления
представителем застрахованного лица.
<4> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
3.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором указаны └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _________ 3.8. Номер ________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
3.10. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный _________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
___________________________ _______________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя) <1>
Дата: ___________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Дата: ________________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N __________________
--------------------------------
<1> Нужное подчеркнуть.