blanki-avtomobil-Zayavlenie_v_Specializirovannuyu_gosudarstvennuyu_inspekciyu_po_nadzoru_za_tehnicheskim_sostoyaniem
Заявление в Специализированную государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций от организации от юридического лица
________________________________________________________________________________
Приложение 3 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций
города Москвы
-----------------------
¦Реестровый N - ¦
-----------------------
В специализированную Государственную инспекцию по надзору
за техническим состоянием самоходных машин и других видов
техники Объединения административно-технических инспекций
г. Москвы _________________ административного округа
Отметка главного государственного инженера-инспектора ---------------------
о принятом решении ¦ИНН ¦
---------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание, указывается наименование машины,
марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
. Госпошлина N _______ от "__" __________ 20__ г. Сумма _____________ руб.
. Госпошлина N _______ от "__" __________ 20__ г. Сумма _____________ руб.
. Паспорт на машину: серия ____ N _______ кем, когда выдан _______________
. Справка-счет: серия ____ N ___________ кем, когда выдана ______________
. Полис ОСАГО серия ______ N ___________ кем, когда выдан _______________
. Иные документы ________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда
и кем выдан)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
_______________________________________________ Дата рождения _____________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
Телефон ________________
СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ
Год выпуска _____ Завод-изготовитель ______________________________________
___________________________________________________________________________
Зав. N рамы _____________ Двигатель N _______________ КПП N _______________
Осн. вед. мост N ______________ Прочие номера ____________ Цвет ___________
Маяк _________ С обработкой моих персональных данных согласен
(Да, нет)
"__" ___________ 20__ г. Подпись ______________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
___________________________________________ Дата рождения _________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)
Проживающий по адресу: ________________________________ Тел.: _____________
Доверенность ______________________________________________________________
Отметка Государственного инспектора о принятом решении ____________________
Выдано/сдано:
--------------------------------------------------------------------------
¦Свидетельство о регистрации ¦Серия¦ ¦N ¦ ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Гос. регистрационный знак ¦Тип ¦ ¦Серия¦ ¦N ¦ ¦Код ¦ ¦
+-------------------------------+----+---+-----+----+----+-----+-----+----+
¦Паспорт самоходной машины (прицепа) ¦Серия¦ ¦N ¦ ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Талон-допуск на эксплуатацию ¦Серия¦ ¦N ¦ ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Знак "Транзит" ¦Серия¦ ¦N ¦ ¦Код ¦ ¦
----------------------------------------+-----+----+----+-----+-----+-----
"__" _________ 20__ г. Документы получил __________________________________
(подпись)
--------------------------------------------------------------------------
¦Отметка военного комиссариата о постановке на учет (снятии с учета): ¦
--------------------------------------------------------------------------
*Заявления принимаются в печатном виде или разборчиво написанные от руки.
Заявления, заполненные неразборчиво, с подчистками, исправлениями не принимаются.