Счет (учетный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи по работающим гражданам, застрахованным в Московской области
Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 91 (в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100)
_________________________________________
(наименование СМО 1 )
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
СЧЕТ N _____________
(УЧЕТНЫЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ 2 )
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В РАМКАХ
ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ПО РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(ненужное наименование счета зачеркнуть)
В ____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Суммарная стоимость в баллах 3 [1] _____________________________
(цифрами; два знака после
запятой)
Эквивалент одного балла [2] ______________________________________
(цифрами; руб., коп.)
Итого оплачено [3] = [1 x 2] _____________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
Руководитель ЛПУ _____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" ________ 200__ г.
1 Медицинская помощь застрахованным в Московской области гражданам при отсутствии договора на ЛПП между СМО и ЛПУ учитывается по СМО, выполняющей функции "головной" на территории муниципального образования.
2 Заполняется на основе реестров оказанной медицинской помощи (услуг) с целью реализации положений постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 всеми ЛПУ, выполняющими Программу ОМС Московской области (в том числе ЦГБ г. Жуковский), оплачивается по счету-фактуре "А".
3 Учитываются объемы оказанной медицинской помощи в ОВП (в баллах) только для застрахованных в Московской области граждан.
Источник - Приказ МОФОМС от 12.07.2006 № 91 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)