Счет дополнительный поликлинический за медицинскую помощь оказанную по программе обязательного медицинского

Счет (дополнительный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим гражданам, застрахованным в Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 91

------------------------------------------------------------------

¦Поставщик:                                                      ¦

¦                                                                ¦

¦             Наименование и банковские реквизиты ЛПУ            ¦

¦                                                                ¦

-----------------------------------------------------------------

           СЧЕТ N __________________________________

                   (дополнительный поликлинический)

      за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС

             в рамках договора на предоставление

   лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим

        гражданам, застрахованным в Московской области

Дата: ___________________

Плательщик:

Государственное  учреждение - Московское  областное   региональное

отделение Фонда социального страхования РФ

Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9

ИНН 7710030362, КПП 770401001

ОКПО 29405404, ОКВЭД 75.30

Т/с 40402810700000000287  в  Отделении  N 1  Московского  главного

территориального управления Банка России, г. Москва

Московское  областное  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования

-----------------------------------------------------------------

¦Наименование услуги                 ¦К-во    ¦Цена    ¦Стоимость¦

+------------------------------------+--------+--------+---------+

¦Амбулаторно-поликлиническая помощь  ¦   -    ¦   -    ¦         ¦

+------------------------------------+--------+--------+---------+

¦                                    ¦        ¦        ¦         ¦

+------------------------------------+--------+--------+---------+

¦                                    ¦        ¦        ¦         ¦

+------------------------------------+--------+--------+---------+

¦Итого к оплате                      ¦   -    ¦   -    ¦         ¦

------------------------------------+--------+--------+----------

Итого к оплате <*> _______________________________________________

                              (сумма прописью)

Главный врач                                  /__________________/

Главный бухгалтер                             /__________________/

                                    М.П.

  --------------------------------

  <*> Сумма соответствует 25% соответствующего учетного счета.