Счет (дополнительный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим гражданам, застрахованным в московской области

Приложение N 3

к Приказу МОФОМС

от 12 июля 2006 г. N 91

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Поставщик:                                                      │

│                                                                │

│             Наименование и банковские реквизиты ЛПУ            │

│                                                                │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

             СЧЕТ N __________________________________

                     (дополнительный поликлинический)

        за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС

               в рамках договора на предоставление

     лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим

          гражданам, застрахованным в Московской области

Дата: ___________________

Плательщик:

Государственное  учреждение - Московское  областное   региональное

отделение Фонда социального страхования РФ

Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9

ИНН 7710030362, КПП 770401001

ОКПО 29405404, ОКВЭД 75.30

Т/с 40402810700000000287  в  Отделении  N 1  Московского  главного

территориального управления Банка России, г. Москва

Московское  областное  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования

Итого к оплате <*> _______________________________________________

                                (сумма прописью)

Главный врач                                  /__________________/

Главный бухгалтер                             /__________________/

                                      М.П.

    --------------------------------

    <*> Сумма соответствует 25% соответствующего учетного счета.