schet-za-meditsinskuyu-pomoshch
Приложение 1
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
СЧЕТ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ
ПАЦИЕНТАМ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ___________ 1999 Г.
Медицинское учреждение _____________________
Административный округ _____________________
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────┐
│Вид медицинской помощи, оказанной │Количество │Страх.│
│неидентифицированным пациентам, │неидентифицир.│стоим.│
│в зависимости от категории │пациентов │(руб.)│
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Неотложная медпомощь в поликлиническом │ │ │
│отд. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Неотложная медпомощь в стационаре │ │ │
│(канал госпитализации - (доставлен скорой)│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Неотложная медпомощь в стационаре │ │ │
│(канал госпитализации - "самотек") │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Медпомощь в поликлиническом отд. детям │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Медпомощь в стационаре детям │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Медпомощь лицам без определенного места │ │ │
│жительства │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Медпомощь лицам, поступившим в ЛПУ │ │ │
│в состоянии психического расстройства │ │ │
│или нарушения сознания │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────┤
│Итого │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────┴──────┘
(Суммы указаны в рублях с точностью до копейки)
Главный врач ___________________
Главный бухгалтер __________________
Дата __________
М.П.