Заявление в орган опеки и попечительства московской области о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства образования Московской области предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия гражданам при передаче ребенка на воспитание в семью

В орган опеки и попечительства
Московской области
от гражданина(ки) ______________________
(гражданство)
________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ________________________________
(N, когда и кем выдан)
сведения о месте жительства,
месте пребывания
(на основании записи в паспорте
или документе, подтверждающем
регистрацию, с указанием
почтового индекса)
_______________________________________
фактически проживающего(ей)
по адресу (почтовый индекс):
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:
-  решения суда _____________ района от _______________ (дата вынесения
решения  суда) об установлении усыновления ________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ____________
Ф.И.О.), вступившего в законную силу ___________ (дата);
-  распоряжения  территориального структурного подразделения по опеке и
попечительству Министерства образования Московской области ________________
от ______________ (дата) N _____ об установлении опеки (попечительства) над
______________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка);
-  договора от ____________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему
супруге/супругу _______________________ Ф.И.О.) ___________________________
(Ф.И.О.,  дата  рождения  ребенка) в приемную семью, заключенного с органом
опеки и попечительства ________________
прошу  назначить  и  выплатить  мне единовременное пособие при передаче
ребенка  на  воспитание  в  семью  в  соответствии с Федеральным законом "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на _____________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка).
Прошу произвести выплаты мне на счет _____________________ (указываются
реквизиты  счета, открытого заявителем, наименование организации, в которую
должно  быть  перечислено  пособие, банковский идентификационный код (БИК),
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на
учет  (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета заявителя) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Единовременное   пособие   мне   (и   моей/моему   супруге/супругу)  на
_________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не
выплачивалось.
Отмена  усыновления,  опеки  (попечительства),  расторжение  договора о
приемной семье в отношении ребенка __________________________ (Ф.И.О., дата
рождения) не производились.
Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
Уведомлен(а)   о   том,   что   в   целях  реализации  моего  права  на
единовременное  пособие представленные сведения обо мне и ребенке, принятом
на  воспитание  в  мою семью, а также в случае необходимости дополнительные
данные   будут   представляться   структурным  подразделениям  Министерства
образования  Московской  области, Министерства финансов Московской области,
Министерства   образования   и  науки  Российской  Федерации,  Министерства
финансов  Российской  Федерации. Даю согласие органу опеки и попечительства
на   обработку,   использование   и   хранение  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________

Я, ________________________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные
данные,  адрес  проживания),  даю  свое  согласие  на  назначение и выплату
единовременного пособия моему супругу/супруге на __________________________
(Ф.И.О.,   дата   рождения   ребенка)  -  (для  супружеских  пар, совместно
усыновивших ребенка или принявших в приемную семью).

_____________ Дата
_____________ подпись заявителя с расшифровкой
_____________ подпись супруги/супруга с расшифровкой

___________________________________________________________________________

Примечание. В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособий, заявления через законного представителя или доверенное лицо в заявлении дополнительно к указанным сведениям указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи.
Указанные сведения подтверждаются подписью законного представителя, доверенного лица с проставлением даты представления заявления.



Источник - Распоряжение Министерства образования МО от 07.05.2010 № 01