blanki-zhilishchnyj_fond-Zayavlenie_v_organ_mestnogo_samoupravleniya_municipalnogo_obrazovaniya_o_pereustrojstve_i_ili_perepl
Заявление в орган местного самоуправления муниципального образования о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения на территории городского поселения Волоколамск Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Административному регламенту осуществления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В _______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________ 20__ г.
по "____" _____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ___________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "____" ____________ ____ г. N ______________:
--------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о ¦
¦п/п¦ ¦личность (серия, номер, ¦<*> ¦нотариальном¦
¦ ¦ ¦кем и когда выдан) ¦ ¦заверении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подписей лиц¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------------------+-------------------------+-------+-------------
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________________________________
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ___________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности
собственником (собственниками).
--------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" _______________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _______________ 20____ г.
N ___________________
Расписку получил "____" _______________ 20____ г.
________________________________
(подпись заявителя)
_______________________________
(должность,
_______________________________ __________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)