69419
Приложение
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство,
реконструкцию, проведение
изыскательских работ для проектирования
и ликвидацию сухопутных линий связи при
пересечении государственной границы
Российской Федерации и на приграничной
территории, утвержденному приказом
Роскомнадзора
от 26.07.2019 N 214
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ, ПРОВЕДЕНИЕ ИЗЫСКАТЕЛЬСКИХ РАБОТ ДЛЯ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ЛИКВИДАЦИЮ СУХОПУТНЫХ ЛИНИЙ СВЯЗИ ПРИ ПЕРЕСЕЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И НА ПРИГРАНИЧНОЙ ТЕРРИТОРИИ
1.
|
Наименование, организационно-правовая форма, место нахождения - для юридических лиц, а также объединений российских юридических лиц, не имеющих статуса юридического лица;
фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц
|
|
2.
|
Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный номер телефона, факса
|
|
3.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
4.
|
Вид деятельности, которую предполагается осуществить (строительство, реконструкция, изыскательские работы для проектирования, ликвидация)
|
|
5.
|
Цель и назначение линии связи, которую планируется строить или ликвидировать
|
|
6.
|
Дата начала работ
|
|
7.
|
Дата окончания работ
|
|
8.
|
Сведения о предполагаемой трассе линии связи и географические координаты района проведения изыскательных работ (в случае подачи заявления о выдаче разрешения на проведение изыскательных работ для проектирования линий связи)
|
|
9.
|
Сведения об операторе связи, в состав сети которого входит строящаяся линия связи, об организации, которая будет непосредственно осуществлять эксплуатацию этой линии, а также номер и дата принятия решения о присвоении (назначении) радиочастоты или радиочастотного канала (в случае использования радиочастотного спектра)
(в случае подачи заявления о выдаче разрешения на строительство и реконструкцию линий связи)
|
|
10.
|
Сведения о характере предстоящей ликвидации (изъятие из эксплуатации, частичный или полный демонтаж)
(в случае подачи заявления о выдаче разрешения на ликвидацию линии связи)
|
|
Приложение:
(к заявлению прилагаются документы, перечисленные в пунктах 18 - 24 Административного регламента, в зависимости от вида деятельности)
|
|
|
должность
|
|
подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|