Уведомление законным представителем пациента органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения его жизни
__________________________________
(наименование территориального
подразделения органа опеки
и попечительства по месту
жительства подопечного)
адрес ____________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента-подопечного)
адрес ___________________________,
телефон _________, факс _________,
адрес электронной почты __________
Уведомление
об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство,
необходимое для спасения жизни подопечного
"__"___________ ____ г. в связи с ____________________________________,
а также на основании Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от
___________________________________________________________ поступил запрос
(наименование подразделения органа опеки и попечительства
по месту жительства подопечного)
согласия на медицинское вмешательство в форме ________________, необходимое
для спасения жизни __________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________ признан недееспособным на основании
(Ф.И.О. пациента)
решения __________________ районного суда от "__"______ ___ г. по делу N _.
(наименование суда)
Руководствуясь ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 , в связи
с ________________________________________________ заявляет об отказе в даче
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
согласия на медицинское вмешательство в форме ____________________________,
необходимое для спасения жизни ___________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)
Приложение:
1. Копия запроса о согласии на медицинское вмешательство, необходимое
для спасения жизни подопечного.
2. Копия решения ________________ районного суда от "__"______ __ г. по
(наименование суда)
делу N ____ о признании ___________________________ недееспособным.
(Ф.И.О. пациента)
3. Документы, подтверждающие законное представительство пациента.
Законный представитель:
"__"___________ ____ г.
_______________/______________
(подпись) (Ф.И.О.)
1 Согласно ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.