Уведомление законным представителем органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское

Уведомление законным представителем органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни подопечного

________________________________________________________________________________



                                         __________________________________

                                           (наименование органа опеки

                                                и попечительства)

                                       адрес ____________________________

                                       от _______________________________

                                          (Ф.И.О. законного представителя

                                                     пациента)

                                       адрес ___________________________,

                                       телефон _________, факс _________,

                                       адрес электронной почты __________

                              Уведомление

        об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство,

               необходимое для спасения жизни подопечного

  "__"___________ ____ г. в связи с ____________________________________,

а также на основании п. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в  Российской   Федерации"  от

_______________________________________________ поступил запрос согласия на

(наименование органа опеки и попечительства)

медицинское вмешательство в форме ____________________________, необходимое

для спасения жизни __________________________________________.

                              (Ф.И.О. пациента)

  На основании вышеизложенного  и руководствуясь п. 5 ст. 20 Федерального

закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан в

Российской Федерации", в связи с __________________________________________

_________________________________________________ заявляет об отказе в даче

  (Ф.И.О. законного представителя пациента)

согласия на медицинское вмешательство в форме ____________________________,

необходимое для спасения жизни ___________________________________________.

                                          (Ф.И.О. пациента)

  Приложения:

  1. Копия запроса  о согласии  на медицинское вмешательство, необходимое

для спасения жизни подопечного.

  2. Документы, подтверждающие законное представительство подопечного.

  "__"___________ ____ г.

  _______________/______________

     (подпись)