Заявление (уведомление) законного владельца о сроках и причинах вывода из эксплуатации объекта централизованной системы водоснабжения и/или водоотведения

______________________________________ (наименование органа) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (наименование/Ф.И.О. законного владельца) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о сроках и причинах вывода из эксплуатации объекта централизованной системы водоснабжения и/или водоотведения
__________________________________________ является законным владельцем
(наименование/Ф.И.О. законного владельца)
объекта  централизованной   системы   водоснабжения  и/или   водоотведения,
расположенного по адресу: _____________________________ (далее - "Объект"),
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с _________________________ в соответствии с ч. 3 ст. 22 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" он уведомляет о планируемом в период с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г. выводе Объекта из эксплуатации.
На основании изложенного просьба согласовать вывод из эксплуатации Объекта и организовать водоснабжение и (или) водоотведение иными способами.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие статус законного владельца.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)