Акт итоговой проверки соответствия выполненных работ требованиям технических регламентов и проектной документации на объекте капитального строительства в московской области

Приложение 10 к Распоряжению Главного управления государственного строительного надзора Московской области от 30 января 2007 г. N 01

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(Главгосстройнадзор Московской области)

107031, г. Москва, Столешников пер., д.7           тел. 629-86-64,
факс 629-52-34
__________________________________________________________________

Номер дела объекта
капитального строительства _________

АКТ ИТОГОВОЙ ПРОВЕРКИ N _______
СООТВЕТСТВИЯ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ТРЕБОВАНИЯМ ТЕХНИЧЕСКИХ
РЕГЛАМЕНТОВ И ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

___________________                         "___" _______ 200__ г.
(место составления)

Мною (нами), _____________________________________________________
(наименование должности,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица (лиц) Главгосстройнадзора
_________________________________________________________________,
Московской области, осуществляющего (осуществляющих) проверку)
на основании: ____________________________________________________
(наименование основания (распоряжение (приказ),
__________________________________________________________________
утвержденная программа проверок, извещение о завершении работ,
подлежащих проверке)
N ____ от "___" _______ 200_ г. (с ____ 200_ г. по _____ 200_ г.),
(номер, дата документа основания) (сроки проведения проверки)
в присутствии ____________________________________________________
(наименование должности,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. присутствующих представителей застройщика или заказчика
__________________________________________________________________
либо лица, осуществляющего строительство, иных лиц)
__________________________________________________________________
проведена ________________________________________________________
(указать: плановая, внеплановая)
в   соответствии   с  требованиями статьи  54   Градостроительного
кодекса  Российской  Федерации,  пунктами 9-11, 13-14 Положения об
осуществлении государственного  строительного надзора в Российской
Федерации,  утвержденного  постановлением Правительства Российской
Федерации   от  1   февраля   2006  г.  N 54, проведена   проверка
соответствия выполняемых работ требованиям технических регламентов
и проектной  документации  и  составлен  настоящий   акт  проверки
выполненных работ по _____________________________________________
(строительство, реконструкция или капитальный
__________________________________________________________________
ремонт, этап строительства в соответствии
с программой проверки - нужное указать)
__________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
по адресу: _______________________________________________________
(адрес объекта капитального строительства)

Начало проверки:    "___" _______ 200__ г.  с _____ ч  ______ мин.
___  _______    __       _____    ______
Окончание проверки: "___" _______ 200__ г.    _____ ч  ______ мин.
Состояние объекта: _______________________________________________
(указать этап строительства
(реконструкции/капитального ремонта) объекта
__________________________________________________________________
на день проверки (при недостатке места перечислять на отдельном
листе и прилагать к акту)
В результате проведенной проверки установлено: ___________________
(наименование
__________________________________________________________________
нарушений с указанием  технических регламентов (норм и правил),
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, проектной документации,
__________________________________________________________________
требования которых нарушены, либо отсутствие таковых)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Объяснения  и  замечания  застройщика  или  заказчика  либо  лица,
осуществляющего строительство (или их представителей), ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения к акту проверки (при их наличии):
__________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 3)
__________________________________________________________________

Подписи лица (лиц), составившего акт:
_________________          _____________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
_________________          _____________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
Подписи представителей проверяемого объекта:
_________________          _____________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
_________________          _____________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
_________________          _____________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен и один экземпляр получил
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)

От подписи отказался: ____________________________________________
(указать причину отказа)
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________  ___________  ____________________
(должность руководителя объекта   (подпись)         (Ф.И.О.)
или его представителя)

Наименование иных лиц, участвовавших в проверке
__________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Примечания:
1. Акт проверки составляют в двух экземплярах (первый экземпляр акта вручают руководителю объекта или его представителю, второй экземпляр хранят в деле Главгосстройнадзора Московской области).
2. При большом объеме информации данные указываются в дополнительных листах, которые подписываются должностным лицом, составившим акт, а также лицами, участвующими в проведении проверки.



Источник - Распоряжение Главгосстройнадзора МО от 30.01.2007 № 01 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)