Акт исследования состояния здоровья гражданина, подлежащего призыву на военную службу

Приложение N 5

к Инструкции (пп. 94, 212)

Угловой штамп медицинского

учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения

АКТ

ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара                

(наименование военного комиссариата)

от "__" ___________ 200_ г. N _____ на стационарном, амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в

(наименование медицинского учреждения)

               с                 200         г. по                 200         г.

Жалобы                

Анамнез _________________________________________________________________________________

Данные объективного исследования                

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.)

Диагноз (по-русски)                

Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,

начальник военно-медицинского учреждения

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделения

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший обследование

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского учреждения