Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения)
Приложение N 4 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н
Форма 22-ФСС РФ
Филиала N 15
Руководителю ------------------------
ГУ МРО ФСС РФ Кравцовой В.И.
-------------------------------------
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов
ГБУ "Досуговый центр "Орленок"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 1023567719
за уплатой страховых взносов ----------------------------------,
10232
код подчиненности ----------------------------------,
7722645981
ИНН ----------------------------------,
772201001
КПП ----------------------------------,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства 107113, г. Москва,
индивидуального предпринимателя, ул. Саратовская, д. 22
физического лица ----------------------------------,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
---
¦V¦ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов ¦
--- ¦ (нужное
¦ отметить
--- ¦ знаком "V")
¦ ¦ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов ¦
---
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
10 230,00
Пени
560,12
Штрафы
5000,00
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
15 790,12
Пени
0,00
Штрафы
0,00
Уточнение наименования платежа 1 _________________________________
Наименование органа контроля
за уплатой страховых взносов
(Отделения Фонда социального
страхования Российской
Федерации), в котором плательщик
страховых взносов состоит
на регистрационном учете 2 _________________________________
ИНН администратора доходов бюджета 2 _________________________________
КПП администратора доходов бюджета 2 _________________________________
Реквизиты счета органа Федерального
казначейства по месту регистрации
плательщика страховых взносов 2 _________________________________
ИНН органа Федерального казначейства 2 _________________________________
КПП органа Федерального казначейства 2 _________________________________
Наименование банка 2 _________________________________
БИК 2 _________________________________
Расчетный счет 2 _________________________________
Код бюджетной классификации 2 _________________________________
Код ОКАТО 2 _________________________________
Директор Тихонов Тихонов И.О. 8 (495) 765 43 20
----------------------------------- -------- ------------ -----------------
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный
(обособленного подразделения)) 3 телефон)
Свиридов Свиридов С.М. 8 (495) 765 43 21
Главный бухгалтер ---------- --------------------- -----------------
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный
телефон)
22 мая 2014 г.
от ----------------
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
Законный или уполномоченный
представитель плательщика Аверинцев Аверинцев К.С. 22 мая 2014 г.
страховых взносов ----------- -------------------- --------------
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
паспорт гражданина РФ 45 03 354685, выдан
плательщика страховых взносов ---------------------------------------------
10.12.2007 Отделением по району "Новогиреево" ОУФМС России по г. Москве в
---------------------------------------------------------------------------
ВАО, код подразделения 770-054
---------------------------------------------------------------------------
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых
доверенность N 22, выданная ГБУ "Досуговый центр "Орленок"
взносов -------------------------------------------------------------------
20 мая 2014 г.
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
1 Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнения назначения платежа.
2 Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
3 Заполняется руководителем учреждения (обособленного подразделения).