Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. форма № 22-фсс рф (образец заполнения). вариант 2

Приложение N 4 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 22-ФСС РФ

Филиала N 15
Руководителю ------------------------

ГУ МРО ФСС РФ Кравцовой В.И.
-------------------------------------
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Альфа"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 1023567719
за уплатой страховых взносов            ----------------------------------,
10232
код подчиненности                       ----------------------------------,
7722645981
ИНН                                     ----------------------------------,
772201001
КПП                                     ----------------------------------,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства            107113, г. Москва,
индивидуального предпринимателя,        ул. Саратовская, д. 22
физического лица                        ----------------------------------,
в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского  страхования"  (далее - Федеральный закон от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
---
¦V¦ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов      ¦
---                                                        ¦   (нужное
¦   отметить
---                                                        ¦  знаком "V")
¦ ¦ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов         ¦
---

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)
Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
10 230,00
Пени
560,12
Штрафы
5000,00
в счет уплаты:

(в рублях и копейках)
Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
15 790,12
Пени
0,00
Штрафы
0,00
Уточнение наименования платежа  1        _________________________________

Наименование органа контроля
за уплатой страховых взносов
(Отделения Фонда социального
страхования Российской
Федерации), в котором плательщик
страховых взносов состоит
на регистрационном учете  2               _________________________________

ИНН администратора доходов бюджета  2     _________________________________

КПП администратора доходов бюджета  2     _________________________________

Реквизиты счета органа Федерального
казначейства по месту регистрации
плательщика страховых взносов  2          _________________________________

ИНН органа Федерального казначейства  2   _________________________________

КПП органа Федерального казначейства  2   _________________________________

Наименование банка  2                     _________________________________

БИК  2                                    _________________________________

Расчетный счет  2                         _________________________________

Код бюджетной классификации  2            _________________________________

Код ОКАТО  2                              _________________________________

Директор               Тихонов Тихонов И.О. 8 (495) 765 43 20
----------------------------------- -------- ------------ -----------------
(должность руководителя организации (подпись)  (Ф.И.О.)      (контактный
(обособленного подразделения))  3                              телефон)

Свиридов      Свиридов С.М.     8 (495) 765 43 21
Главный бухгалтер  4     ---------- --------------------- -----------------
(подпись)        (Ф.И.О.)          (контактный
телефон)

22 мая 2014 г.
от ----------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный
представитель плательщика    Аверинцев     Аверинцев К.С.    22 мая 2014 г.
страховых взносов           ----------- -------------------- --------------
(подпись)        (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

паспорт гражданина РФ 45 03 354685, выдан
плательщика страховых взносов ---------------------------------------------

10.12.2007 Отделением по району "Новогиреево" ОУФМС России по г. Москве в
---------------------------------------------------------------------------
ВАО, код подразделения 770-054
---------------------------------------------------------------------------

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых

доверенность N 22, выданная ООО "Альфа" 20 мая 2014 г.
взносов -------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________


1 Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнения назначения платежа.
2 Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
3 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
4 Заполняется при наличии главного бухгалтера.