Заявка на изготовление бланков талонов технического осмотра и бланков международных сертификатов технического осмотра (образец)
Приложение N 3 к Порядку обеспечения бланками талонов технического осмотра и бланками международных сертификатов технического осмотра, а также учета, хранения, передачи и уничтожения таких бланков, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от "__" _________ 2011 г. N ____
Образец
N _________ Экз. ____________
Дата "__" _________ 20__ года
________________________________
(наименование изготовителя)
Заявка
на изготовление бланков талонов технического осмотра
и бланков международных сертификатов технического осмотра
на _______ полугодие/год ____ (года)
Для _______________________________________________________________________
(наименование оператора технического осмотра)
на основании Договора от _______________ 20__ года N _____ в ____ полугодии
20__ года следующими бланками:
Наименование бланка ____ год
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ I кв. ¦ II кв. ¦ III кв. ¦ IV кв. ¦
+--------------------------+-----------+-----------+-----------+----------+
¦Бланк талона технического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------+-----------+-----------+----------+
¦ Бланк международного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сертификата технического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------
Руководитель профессионального
объединения страховщиков _____________ м.п. _______________
(подпись) (ф.и.о.)
Исполнитель ________________________________________
(ф.и.о., номер контактного телефона)
Источник - Приказ Минфина России от 18.11.2011 № 155н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)