Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и/или опасными производственными факторами

Наименование медицинского учреждения                           

Наименование работодателя                                      

Регистрационный номер страхователя                             

Ф.И.О. застрахованного                                         

Дата рождения                                                  

Отметки о прохождении врачей и проведенных
лабораторных и функциональных исследований:

Подпись врача (Дата)

Терапевт                                  

Эндокринолог                              

Хирург                                    

Невролог                                  

Офтальмолог                               

Уролог (для мужского населения)           

Клинический анализ мочи                   

Исследование уровня холестерина в крови   

Исследование уровня сахара в крови        

Электрокардиография                       

Флюорография (1 раз в год)                

Маммография (для женщин в возрасте 40 - 55
лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы

УЗИ предстательной железы (по медицинским 
показаниям)