Талон на прием к врачу. форма № 025-4/у-88

Приложение

к Инструкции о порядке учета

в лечебно-профилактических

учреждениях посещений

к врачам и среднему медицинскому

персоналу (кроме посещений

к врачам-стоматологам всех

профилей и зубным врачам)

                                   Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Министерство здравоохранения        Медицинская документация

                 СССР                   форма N 025-4/у-88

    Наименование учреждения             Утверждена Минздравом СССР

                                        12 мая 1988 г.

                              ТАЛОН

                         на прием к врачу

                                                        Место кода

    1. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________

    ______________________________________________________________

    2. Адрес или N карты амбулаторного больного __________________

    ______________________________________________________________

    3. Кабинет N ____________

    4. Явиться ________ числа, в _______ час., ________ мин.

    5. К врачу ___________________________________________________

                             фамилия

    6. Ребенок (0-14 лет включительно), взрослый

    (от 15 лет и ст.) (нужное подчеркнуть)

    7. Повод обращения:  заболевание,  проф.  осмотр, прививка, за

    справкой, другие  причины  (нужное  подчеркнуть,   недостающее

    вписать) _____________________________________________________

    Подпись врача ___________________________