Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                           Форма N 025-4/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            10.06.83 г. N 710

       наименование учреждения

                              ТАЛОН

                         на прием к врачу

1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________

2. Адрес ________________________________________________________

    N медицинской карты амбулаторного больного ___________________

3. N очереди ____________________________________________________

4. Кабинет N ____________________________________________________

5. Явиться ____________________числа

    в ________________ час. __________ мин.

6. К врачу ______________________________________________________

_________________________________________________________________

                            (фамилия)

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                    Оборотная сторона ф. N 025-4/у

Нужное подчеркнуть                                       Место

1. Ребенок (0-14 лет включ.)                           для кода

    взрослый (от 15 лет и старше)                    ┌───────────┐

2. Проживает в районе обслуживания данного          └───────────┘

    учреждения;

    работал на прикрепленном предприятии;

    принят: своим участковым врачом, своим           ┌───────────┐

    цеховым врачом.                                  └───────────┘

3. Постоянно живет в городе, селе                   ┌───────────┐

                                                     └───────────┘

4. Повод обращения:

    заболевание, профилактический осмотр,            ┌───────────┐

    прививка, за справкой                            └───────────┘

_________________________________________           ┌───────────┐

_________________________________________           └───────────┘

          (недостающее вписать)