Заявление о выдаче копии (дубликата) лицензии, о прекращении действия лицензии на перевозку внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (п. 27)

Дата ________________________   ___________________________________________
Регистрационный N ___________       (наименование органа лицензирования)
___________________________________________

Форма заявления

---------------------------------------------------------------------------
¦                           ---       ¦3. О прекращении действия лицензии ¦
¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦       ¦                              ---  ¦
¦                           ---       ¦                              ¦ ¦  ¦
¦                               ---   ¦                              ---  ¦
¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦   ¦                                   ¦
¦                               ---   ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------
(нужное отметить)
---------------------------------------------------------------------------
¦2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии ___________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Полное наименование юридического  ¦                                   ¦
¦лица с указанием                     ¦                                   ¦
¦организационно-правовой формы/       ¦                                   ¦
¦паспортные данные индивидуального    ¦                                   ¦
¦предпринимателя                      ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦4. Юридический адрес/место           ¦                                   ¦
¦жительства индивидуального           ¦                                   ¦
¦предпринимателя (в т.ч. адреса       ¦                                   ¦
¦филиалов, представительств,          ¦                                   ¦
¦обособленных мест)                   ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦5. ИНН и данные документа о          ¦                                   ¦
¦постановке соискателя лицензии на    ¦                                   ¦
¦учет в налоговом органе)             ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------

Приложение на ___ листах.

Подлинность  и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
____________________________________   _____________   ____________________
(наименование должности руководителя     (подпись)           (Ф.И.О.)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 156