35764
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги по
лицензированию погрузочно-
разгрузочной деятельности
применительно к опасным грузам на
железнодорожном транспорте
(пункты 27, 28), утвержденному
приказом Минтранса России
от 31.01.2014 N 27 (в редакции
приказа Минтранса России
от 21.09.2017 N 367)
Дата
|
|
|
|
Регистрационный N
|
|
|
(наименование органа лицензирования)
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
1. О выдаче копии лицензии
|
|
|
3. О прекращении действия лицензии
|
|
|
|
|
2. О выдаче дубликата лицензии
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить)
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии
|
|
|
|
|
|
|
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
|
|
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица
|
|
7. ИНН
|
|
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
|
|
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П. (при наличии печати)
|