Заявление о выдаче копии лицензии (о выдаче дубликата лицензии, о прекращении действия лицензии) по погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
(пункты 27, 28)
Дата _______________________ _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N __________ _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
---------------------------------------------------------------------------
¦ --- ¦ ---¦
¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦ ¦3. О прекращении действия лицензии ¦ ¦¦
¦ --- ---¦ ---¦
¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦¦ ¦
¦ ---¦ ¦
-----------------------------------+---------------------------------------
(нужное отметить)
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________
____________________________________________________________________
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица
7. ИНН
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Приложение на _____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________
"__" ____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 31.01.2014 № 27