Заявление о выдаче квалифицированного сертификата

_____________________________________ (наименование удостоверяющего центра) адрес _______________________________
от __________________________________ (наименование организации/Ф.И.О.) адрес _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче квалифицированного сертификата
Руководствуясь  ст. ст.   17  и  18  Федерального  закона  от 06.04.2011
N 63-ФЗ "Об электронной подписи", __________________________________ просит
(наименование организации/Ф.И.О.)
рассмотреть представленные материалы и документы и выдать квалифицированный
сертификат ключа проверки электронной подписи.
___________________________________ обязуется:
(наименование организации/Ф.И.О.)
1) не использовать ключ электронной подписи и немедленно обратиться в аккредитованный удостоверяющий центр, выдавший квалифицированный сертификат, для прекращения действия этого сертификата при наличии оснований полагать, что конфиденциальность ключа электронной подписи нарушена;
2) использовать квалифицированную электронную подпись в соответствии с ограничениями, содержащимися в квалифицированном сертификате (если такие ограничения установлены).

Приложения:
1. Основной документ, удостоверяющий личность, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя - физического лица или учредительные документы, документ, подтверждающий факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, и свидетельство о постановке на учет в налоговом органе заявителя - юридического лица.
2. Надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (для иностранных юридических лиц).
3. Доверенность или иной документ, подтверждающий право заявителя действовать от имени других лиц.

_____________________    _____________________________    _____________
(должность)                    (Ф.И.О.)                (подпись)

М.П.