Заявление о выдаче коллективного пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону
Приложение N 4 к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную
зону _____________________________________________________________________,
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве ___
человек(а) сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _______________________ 20__ г.
Транспортное средство 1 ____________ ____________________________________
(тип) (марка)
______________________________________ ____________________________________
(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN))
Сведения о старшем группы:
фамилия _________________________ имя _____________________________________
отчество ________________________ дата и место рождения ___________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
___________________________________________________________________________
Место работы (учебы), службы ______________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
организации, учебного заведения, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
___________ N _______________ выдан _______________________________________
(серия) (наименование органа,
_____________________________________________ __ __________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы 2 ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ _________________ 20__ г.
1 Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
2 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)